压疮的护理压疮（PressureSore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期Ⅰ期在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。Ⅱ期表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。临床表现Ⅲ期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和窦道Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。临床表现可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖临床表现病案资料姓名：周明辉性别：男年龄：53岁婚姻状况：已婚文化程度：中学过敏史：无主诉：“右臀部软组织溃烂渗出10+天”病案资料现病史：患者5+小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖尿病病史。现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，于2013.9.24日更换尿管。患外伤手术室外伤手术史：2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史：2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料病案资料查体：T37.2℃P86次/分R20次/分 BP134/88mmHg面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。随机血糖：6.8mmol/L。1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查2、创面分泌物细菌培养辅助检查目前诊断1、右臀部压疮；2、截瘫；3、尿路感染？抗炎、对症治疗；抗炎、对症治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h——加强抗炎丹参川芎嗪注射液——改善微循环小牛血清去蛋白注射液——营养微循环地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h护理程序护理诊断护理目标护理措施效果评价护理措施护理诊断护理目标效果评价一、感染：与压疮发生有关炎症得到控制，不发生新的感染*遵医嘱用抗炎药*加强伤口换药处理，严格无菌操作。*保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制护理措施护理诊断护理目标效果评价二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关压疮痊愈，没有新的压疮发生*要求做到六勤*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位*进局部血液循环*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增*进营养的摄入、积极治疗。*健康教育压疮愈合良好，无渗出勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换护理措施护理诊断护理目标效果评价三、疼痛：与脊髓损伤有关缓解病员的疼痛*心理辅导*遵医嘱用止痛药*与神经性疼痛有关的健康教育疼痛缓解护理措施护理诊断护理目标效果评价四、自理能力缺陷：与截瘫有关病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。病人基本需求得到满足，无不良事件发生。护理措施护理诊断护理目标效果评价五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识了解压疮预防措施、治疗MATCH_
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_1715901133323_0，配合手术*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心*向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。护理措施护理诊断护理目标效果评价六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血不发生感染、血栓*要求做到六勤*翻身拍背指导排痰*会阴护理*指导、鼓励患者活动，促进血液循环*多饮水，冲洗尿道无并发症发生护理措施护理诊断护理目标效果评价七、排便异常大小便失禁：与脊髓受损有关*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。*可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。*保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。会阴处皮肤清洁干燥保持会阴部皮肤清洁用药指导饮食指导心理指导压疮的预防健康教育健康教育用药指导1）遵医嘱合理服用止疼药。2）告知药物用法、作用和不良反应。健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育心理指导积极乐观的心态，家属及社会支持。饮食指导合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。健康教育压疮的预防1、评估（压疮风险评估(Braden)、确定危险因素2、皮肤护理每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时及时清洗3、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液4、合理使用保护敷料和衬垫5、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换。6、避免拿捏按摩骨突处7、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动8、合理饮食、保证营养谢谢聆听!敬请指教！
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