胸腔镜肺叶切除术的手术步骤全腔镜肺叶切除术的技术要点⚫不撑开肋骨⚫完全腔镜下操作⚫解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫麻醉与体位⚫双腔管气管插管，保证术中单肺通气是腔镜肺叶切除的关键⚫采取健侧卧位(折刀位）⚫大多数术者位于患者腹侧切口的选择—Mckenna⚫观察孔：腋中线第八肋间⚫操作孔：锁骨中线第六肋间⚫小切口：背阔肌前缘4-6公分，上叶切除以上肺静脉为标志选择肋间，中叶、下叶较上叶切除低一个肋间⚫必要时在听诊三角做一1CM切口辅助牵引切口的选择-AnthonyP.C.Yim⚫观察孔：腋中线到腋前线之间第7，8肋间⚫操作孔：腋后线第7，8肋间⚫辅助小切口：前外侧胸第4肋间（6-8CM)切口的选择-王俊⚫观察孔：腋后线第8肋间（1.5CM）⚫操作孔：肩胛下线第8肋间（1.5CM）⚫辅助小切口：腋前线第4，5肋间（4CM）切口的选择：传统三孔⚫观察孔：腋中线第7肋间1cm小切口⚫主操作孔：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5cm小切口⚫辅助小切口：听诊三角2cm小切口切口的选择：单操作孔⚫观察孔：腋中线第7肋间1cm小切口⚫操作孔：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5cm小切口切口的选择：单孔⚫观察孔与操作孔为同一肋间：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5cm小切口操作方法：单孔切口操作方法:三孔切口操作方法：单操作孔切口循序渐进三孔、四孔手术单操作孔单孔单孔手术后疼痛明显低于单操作孔及三孔、四孔手术，有明显优势，但对操作者及扶镜助手要求更高！操作方法⚫探查胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移，原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况，决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术操作方法⚫肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。⚫肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂顺序。操作方法叶间裂发育较差⚫下叶，中叶：下肺静脉支气管肺动脉和叶间裂⚫上叶：上肺静脉尖前支支气管肺动脉和叶间裂操作方法⚫安全⚫有效⚫不拘泥于某一固定模式肺静脉的处理沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结血管走行向肺实质分离进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉肺静脉的处理切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干叶间裂的处理清除肺动脉周围淋巴结自肺门向叶间动脉干前方沟通扩大周围间隙带线牵引用切割缝合器切断叶间裂少量残余叶间裂切断用丝线结扎进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉肺动脉的处理辨认血管走行，当心血管变异清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线带线结扎带线结扎切断肺动脉分支辨认血管走形，当心血管变异清除血管周围淋巴结肺动脉的处理沿拟结扎处过钳带线带线结扎切断肺动脉分支带线结扎支气管的处理切开纵隔胸膜暴露支气管,清除周围淋巴结用分离钳分离支气管后间隙用吸引器进一步扩大支气管后间隙切割闭合器预夹支气管闭合切断支气管操作方法：标本取出⚫早期使用手套取标本，现改为导尿袋操作方法：纵隔淋巴结清扫右侧：2，3，4，7，8，9组操作方法：纵隔淋巴结清扫左侧：5，6，7，8，9组操作方法：纵隔淋巴结清扫右侧纵隔淋巴结清扫术2015-05-21_右侧隆突下淋巴结清扫.mp4操作方法：第2-4组淋巴结清扫第2-4组淋巴结清扫术第2-4组淋巴结清扫.mp4操作方法：左侧第5、6、7组淋巴结清扫操作方法：肺动脉出血的处理⚫肺动脉出血是中转开胸最常见的原因⚫遇到出血时需要沉着冷静⚫采用正确的处理手段是避免中转开胸的关键一环⚫不能在腔镜下有效止血，中转是明智的选择单孔左下肺叶切除术感谢聆听！
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