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医疗住院收费单据Sheet1 附3：医疗住院收费票据（机打）式样 XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(机打) 第一联第二联第三联业务流水号：医院类型：年月日 NO.0000000000 姓名：性别：医保类型：医保付费方式：社会保障号码：收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费收据联记账联存根联盖章有效预缴金额：补缴金额：退费金额：遗失不补合...

Sheet1 附3：医疗住院收费票据（机打）式样 XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(机打) 第一联第二联第三联业务流水号：医院类型：年月日 NO.0000000000 姓名：性别：医保类型：医保付费方式：社会保障号码：收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费收据联记账联存根联盖章有效预缴金额：补缴金额：退费金额：遗失不补合计(大写)：￥：医保统筹支付：个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：收款单位（章）: 收款人（签章): 附4：医疗住院收费票据（手工）式样 XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(手工) 第一联第二联第三联业务流水号：医院类型：年月日 NO.0000000000 姓名性别医保类型医保付费方式社会保障号码项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）收据联记账联存根联床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费卫生材料费西药费中草药费盖章有效中成药费药事服务费一般诊疗费预缴金额：补缴金额：退费金额: 合计(大写): ￥: 遗失不补医保统筹支付：个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：收款单位（章）: 收款人（签章）: 12Sheet2 Sheet3

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