围手术期抗菌药物的使用

围手术期抗感染药物应用马序竹北京大学第一医院抗感染科北京大学临床药理研究所历史上的今天1945年8月17日 溥仪被苏军俘获1949年8月17日, 解放军攻占福州1958年8月17日 北戴河会议掀起全民大炼钢铁运动1968年8月17日 尼日利亚内战导致饥荒灾难1998年8月17日 克林顿承认和莱温斯基有不正当关系Question1、如何使用是合理使用抗菌药物？2、强调合理应用抗菌药物的意义何在？2010年8月17日我们一起讨论。。。。。。合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则合理使用抗菌药物即：在安全的前提下确保有效临床上最困难的用药决策—抗感染治疗选择 是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（盆腔、宫颈粘液药物的组织浓度） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………抗菌治疗三角抗菌药物* 我国每年由于药品使用不当药品不良反应造成的死亡人数在20-50万人，而其中抗菌药物占40%。 耐药菌株的增加，这也是造成我国抗菌药物使用剂量越来越大、一些炎症疾病治疗困难的重要原因之一。 而与耐药菌株增加迅速相对应的残酷事实是研究一种新的抗菌药所需的时间的漫长，医学科研工作者在最好的研究条件下开发一种新的抗菌药需要10年的时间。NDM-1,thenewlydiscoveredsuperbuggene主要细菌病原菌的发现年代　　　　疾病　　　　细菌名称　　　　　　　　　发现人 麻风病　　　麻风分枝杆菌汉森（Hansen,G.A.） 炭疽病　　　炭疽芽孢杆菌　科赫（Koch,R.） 伤寒　　　　伤寒沙门氏菌　　　　艾博斯（Eberth,C.J.） 结核病　　　结核分枝杆菌　科赫（Koch,R.） 霍乱　　　　霍乱弧菌　　　　　　科赫（Koch,R.） 破伤风　　　破伤风梭菌　　　　　　尼可奈尔（Nicolaier,A.） 肺炎　　　　肺炎链球菌　　佛兰克尔（Franenkel,A.） 脑膜炎　　　脑膜炎奈瑟氏菌　　威克塞保（Weichselbaum） 食物中毒　　肠炎沙门氏菌　　格尔特内（Gaertner） 鼠疫　　　　鼠疫耶尔森氏菌　　　　北里（Kitasato,S.）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耶尔森（Yersin） 1898　　痢疾　　　　痢疾志贺氏菌　　　　　志贺(Shiga,K)科赫定理：首先一种病原微生物必定存在于患病动物中。其次这种病原微生物必能从寄生主体分离到，并能获得纯培养。还有分离到的纯培养物接种到敏感动物身上，必然出现特有的疾病症状。科赫定理： 首先一种病原微生物必定存在于患病动物中。 其次这种病原微生物必能从寄生主体分离到，并能获得纯培养。 还有分离到的纯培养物接种到敏感动物身上，必然出现特有的疾病症状。抗菌素的发展简史 AlexanderFlemingPenicillin1928NobelPrize,1945不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭他体内的所有细菌，从而使菌种产生抗药性抗菌素的发展简史GerhardJohannesPaulDomagkSulfonamides1935NobelPrize,1939抗菌素的发展简史SelmanAbrahamWaksmanNobelPrize,1952streptomycin1944大规模筛选抗菌素的时代到来 此后在短短的一二十年间，相继发现了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、红霉素(1952)、卡那霉素(1958)等 从此，抗菌素研究进入了有目的、有计划、系统化的阶段 进入60年代后，人们从微生物中寻找新的抗菌素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出现抗菌素的发展简史抗生素抗药性愈演愈烈，很多细菌已由单药耐药发展为多药耐药。有医学家悲观预测，人类在21世纪将可能面对感染性疾病无药可用的困境，可能重新回到没有抗生素时代即”后抗生素时代“Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid2000PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002LRE1999In1945,afewyearsafterPenicillinwasintroducedtotheworld,FlemingcreatedastrainofStaphylococcusaureusthatwasresistanttopenicillin.Thiswasaccomplishedbyexposings.aureustosub-optimaldosesofPenicillin.FlemingwarnedtheworldaboutantibioticresistanceduringaninterviewwiththeNewYorkTimes.Between1945and1955,Penicillinwasavailabletothepublicoverthecounter,withoutaprescription.DuringthosetenyearsthepublicdidinvivowhatFlemingdidinvitro:PeoplestoppedtakingPCNassoonastheybegantofeelbetter,theytookPCNforviralinfections,somereportsevensayPCNwasusedtotreatmalepatternbaldness…在不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭他体内的所有细菌，从而使菌种产生抗药性。抗菌药物的选择性压力SelectivePressureofAntibotics提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfectionEpidemiologyofSSIs thirdmostfrequentlyreportedNI 14～16%amonghospitalisedpatients 38%amongsurgicalpatientsDatafromtheUnitedStatesCentersforDiseaseControlNationalNosocomialInfectionsSurveillance(CDCNNIS)system随之微创技术的开展，ssi发生率有所下降ImpactofSSIsonhealthcareresourcesacasecontrolstudyinvolving215matchedpairsofpatientswithandwithoutSSIsRelativeRisk: Death2.2(95%CI:1.1-4.5) Readmission5.5(95%CI:4.0-7.7) ICUtreatment1.6(95%CI:1.3-2.0)Themediandurationofhospitalisation:11daysVS6days.themedianextradurationattributabletoSSIswas6.5days(95%CI:5-8).InfectControlHospEpidemiol1999;20:725730.延长住院日意味着更多的花费提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfectionaredefinedasinfectionsoccurringupto30daysaftersurgery(oruptooneyearaftersurgeryinpatientsreceivingimplants)andaffectingeithertheincisionordeeptissueattheoperationsite.definitionSurgicalSiteInfections(SSIs)SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。TypesofSSISSI诊断标准 切口浅部感染:(1)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热；(2)切口浅层有脓性分泌物；(3)切口浅层分泌物培养出致病菌；SSI诊断标准 切口深部感染---累及切口深部筋膜及肌层的感染(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38℃，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。SSI诊断标准 器官／腔隙感染:(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection手术切口的分类I类清洁切口II类可能污染的切口III类污染切口将手术切口分为三类：IV既往SSI的发生与手术野所受污染的程度有关在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，手术切口的分类 甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术 无人工植入物的腹股沟疝修补术 经阴道子宫切除术 扁桃体切除术按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同 清洁切口感染发生率为1％， 清洁～污染切口为7％， 污染切口为20％， 严重污染－感染切口为40％确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection各类手术最易引起SSI的病原菌 手术最可能的病原菌 心脏手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 腹外疝外科金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 泌尿外科手术革兰阴性杆菌 妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌、B族链球菌，厌氧菌手术最可能的病原菌经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌，革兰阴性杆菌矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌各类手术最易引起SSI的病原菌手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)， 其次：肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。S.aureus在这过程中他发明了两种研究细菌的方法，一种是用固体培养基来分离纯化细菌。因为用液体培养基培养细菌，几种细菌混和生长，很难把他们分开，而在固体培养基表面，一个孤立的细菌固定在培养基上的某一点上生长繁殖，形成一个菌落，这菌落来源于同一种细菌，故而是纯的。然后，我们可以很方便地把这些菌落移植到其它培养基上，从而纯化细菌E.faecalis鲍曼宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。*绿脓杆菌P.aeruginosa提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection如何可以减少围手术期的感染？Patient-relatedandprocedure-relatedfactorsthatmayinfluencetheriskofsurgicalsiteinfections容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 Preoperative Preparationofthepatient (1)Wherepossible,identifyandtreatremoteinfections,andpostponesurgeryuntilsuchinfectionshaveresolved(1A) (2)Donotremovehairaroundtheoperationsite,unlessitwillinterferewiththeoperation(1A) (3)Ifhairisremoved,thisshouldbedoneimmediatelybeforetheoperation,preferablywithclippers(1A) (4)Adequatelycontrolbloodglucoseindiabeticpatients,andavoidperioperativehyperglycaemia(1B) (5)Encouragetobaccocessation(1B) (6)DonotwithholdnecessarybloodproductsasameansofpreventingSSIs(1B) (7)Requirepatientstoshowerorbathewithanantisepticagentonatleastthenightbeforetheoperation(1B) (8)Thoroughlywashandcleanaroundtheincisionsitetoremovegrosscontaminationbeforeperformingantisepticskin preparation(1B) (9)Useanappropriateantisepticforskinpreparation(1B) Hand/forearmantisepsisforsurgicalteammembers (1)Keepnailsshortanddonotwearartificialnails(1B) (2)Performpreoperativesurgicalscrubforatleast25minusinganappropriateantiseptic.Scrubhandsandforearms uptotheelbows(1B) (3)Afterperformingthesurgicalscrub,keephandsupandawayfromthebody(elbowsflexed).Dryhandswithasterile towelanddonsterilegownandgloves(1B) Managementofinfectedorcolonisedsurgicalpersonnel (1)Educateandencouragesurgicalpersonnelwhohavesignsandsymptomsoftransmissibleinfectiousillnesstoreport conditionspromptlytotheirsupervisorsandoccupationhealthservice(1B) (2)Developwell-definedpoliciesconcerningpatientcareresponsibilitieswhenpersonnelhavepotentiallytransmissible infectiousconditions(1B) (3)Obtainappropriateculturesfrom,andexcludefromduty,surgicalpersonnelwithdrainingskinlesionsuntilinfection hasbeenruledoutorresolved(1B) (4)DonotroutinelyexcludepersonnelwhoarecolonisedwithorganismssuchasS.aureusorGroupAstreptococciunless suchpersonnelhavebeenlinkedepidemiologicallytodisseminationoftheorganisminthehealthcaresetting(1B) Antimicrobialprophylaxis (1)Administerantimicrobialprophylaxisonlywhenindicatedandselectagentaccordingtoefficacyagainstmostcommon pathogensassociatedwithaspecificprocedure(1A) (2)Administerinitialdoseintravenously,timedsothatbactericidalconcentrationsareestablishedinserumandtissues whenincisionismade.Maintaintherapeuticconcentrationsinserumandtissuethroughouttheprocedureuntilat mostafewhoursafterwoundclosureintheoperatingtheatre(1A) (3)Beforeelectivecolorectaloperations,mechanicallypreparethecolonbyuseofenemasandcatharticagents. Administernon-absorbableoralantimicrobialagentsindivideddosesonthedaybeforetheoperation(1A) (4)Forhigh-riskcaesareansection,administerprophylaxisimmediatelyaftertheumbilicalcordisclamped(1A) (5)Donotroutinelyusevancomycinforantimicrobialprophylaxis(1B) Intraoperative Ventilation (1)Maintainpositivepressureintheoperatingtheatrewithrespecttocorridorsandadjacentareas(1B) (2)Maintainatleast15airchangesperhour,ofwhichthreeshouldbefreshair(1B) (3)Filterallair,recirculatedandfresh,throughappropriatefilters(1B) (4)Introduceallairattheceiling,andexhaustnearthefloor(1B) (5)DonotuseUVradiationintheoperatingtheatretopreventSSI(1B) (6)Keepoperatingtheatredoorsclosedexceptasneededforpassageofequipment,personnel,andthepatient(1B) Cleaninganddisinfectionofenvironmentalsurfaces (1)Whenvisiblesoilingorcontaminationwithbloodorotherbodyfluidsofsurfacesorequipmentoccursduringanoperation,cleanaffectedareaswithdisinfectantbeforethenextoperation(1B) (2)Donotperformspecialcleaningorclosingofoperatingtheatresaftercontaminatedordirtyoperations(1B) (3)Donotusetackymatsattheentrancetotheoperatingsuiteortheatreforinfectioncontrol(1B) Microbiologicalsampling (1)Donotperformroutineenvironmentalsamplingoftheoperatingtheatre.Performmicrobiologicalsamplingofoperatingtheatreenvironmentalsurfacesoraironlyaspartofanepidemiologicalinvestigation(1B) Sterilisationofsurgicalinstruments (1)Steriliseallsurgicalinstrumentsaccordingtopublishedguidelines(1B) (2)Performflashsterilisationonlyforpatientcareinstrumentsthatwillbeusedimmediately(e.g.toreprocessadroppedinstrument).Donotuseflashsterilisationforreasonsofconvenience,asanalternativetopurchasingadditionalinstrumentsets,ortosavetime(1B) Surgicalattireanddrapes (1)Wearasurgicalmaskthatfullycoversthemouthandnosewhenenteringtheoperatingtheatreifanoperationisabouttobeginoralreadyunderway,orifsterileinstrumentsareexposed.Wearthemaskthroughouttheoperation(1B) (2)Wearacaporhoodtocoverfullythehairontheheadandfacewhenenteringtheoperatingtheatre(1B) (3)DonotwearshoecoversforthepreventionofSSI(1B) (4)Wearsterileglovesifasurgicalteammember.Putonglovesafterdonningsurgicalgown(1B) (5)Usesurgicalgownsanddrapesthatareeffectivebarrierswhenwet(i.e.materialsthatresistliquidpenetration)(1B) (6)Changescrubsuitsthatarevisiblysoiled,contaminatedand/orpenetratedbybloodorotherpotentiallyinfectiousmaterials(1B) Asepsisandsurgicaltechnique (1)Adheretoprinciplesofasepsiswhenplacingintravasculardevicesorwhenadministeringintravenousdrugs(1A) (2)Handletissuegently,maintaineffectivehaemostasis,minimisedevitalisedtissueandforeignbodies(e.g.sutures,charredtissue,necroticdebris),anderadicatedeadspaceatthesurgicalsite(1B) (3)Usedelayedprimaryskinclosureorleaveincisionopentohealbysecondintentionifthesurgicalsiteisconsideredtobeheavilycontaminated(1B) (4)Ifdrainageisnecessary,useaclosedsuctiondrain.Placedrainthroughaseparateincisiondistantfromtheoperativeincision.Removedrainassoonaspossible(1B) Postoperativeincisioncare (1)Protectanincisionthathasbeenclosedprimarilywithasteriledressingfor2448hpostoperatively(1B) (2)Washhandsbeforeandafterchangingdressingsandanycontactwiththesurgicalsite(1B) Surveillance (1)UseCDCdefinitionsofSSIwithoutmodificationforidentifyingSSIamongsurgicalinpatientsandoutpatients(1B) (2)Forinpatientcase-finding(includingreadmissions),usedirectprospectiveobservation,indirectprospective detection,oracombinationofdirectandindirectmethodsforthedurationofhospitalisation(1B) (3)Foroutpatientcase-finding,useamethodthataccommodatesavailableresourcesanddataneeds(1B) (4)Foreachpatientundergoinganoperationchosenforsurveillance,recordthosevariablesshowntobeassociated withincreasedSSIrisk(e.g.surgicalwoundclass,durationofoperation,etc.)(1B) (5)Periodicallycalculateoperation-specificSSIratesstratifiedbyvariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.NNISriskindex)(1B) (6)Reportappropriatelystratified,operation-specific,SSIratestosurgicalteammembers.TheoptimumfrequencyandformatforcomparisonsofSSIrateswillbedeterminedbystratifiedcase-loadratesandtheobjectivesoflocal continuousqualityimprovementinitiatives(1B) 应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯定的。 但并非所有手术都需要。适应症Ⅰ类切口手术Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术。Ⅰ类清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物适应症Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防提纲 手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准 手术切口分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗菌药物的适应症 预防性药物的选择及使用方法InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection 用什么？ 怎么用？上帝啊，求你给指点指点吧！阿门休息二十分钟what 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑 原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 头孢菌素是最符合上述条件的★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药★一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）头孢1代是最基本的预防用药★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代SSI发生过程★细菌（内、外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症赶在污染发生之前，“严阵以待”抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用when2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286how 首剂用药时机极为关键 应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90) 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药，20～30min滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天预防SSI的其他措施1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等3、传统的术前一日剃毛已 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛预防SSI的其他措施4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。严于术前慎于术中善于术后病例分析病例分析 患者30岁，孕3产2，因产后3个月伴不规则阴道出血入院。 患者3月前足月在家顺娩，产后阴道不规则出血，量时多时少，偶有异味。按子宫复旧不良予抗感染促进收缩治疗多次，无显效。 既往有宫颈糜烂史。入院查体一般情况可，宫颈肿物4cm×5cm×4cm，溃烂状，达阴道穹隆部，接触性出血(+)。子宫常大，主韧带弹性好，双附件未见异常。取宫颈活组织检查诊为“宫颈鳞癌”。 临床诊断：宫颈鳞癌Ⅱa期。 到外院行动脉插管化疗，应用博莱霉素25mg+顺铂100mg一周期，化疗后2周查肿物2.5cm×2cm×2cm，行广泛全子宫切除术+双输卵管切除术+盆扫术+双卵巢悬吊术。 术后病理：宫颈鳞状细胞癌(中分化)侵及固有膜层，阴道断端及双卵管未见癌侵及，盆腔淋巴结阴性。2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题问题一：预防性药物使用率过高3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中★I类切口手术为96.9%★Ⅱ类切口手术为98.9%★Ⅲ类切口手术为99.6%问题二：抗菌药物选择不合理★抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等★选择头孢1代的病例只有15.9%问题三：联合用药过多★56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用★其中许多是无指征联合用药★择期手术预防用药，大多无需联合用药★只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当★52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药★17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天★只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数：★І类切口手术为7.4天★Ⅱ类切口手术为7.6天★І类切口手术为10.5天★手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 1、预防性应用抗生素的具体适应证。2、预防应用抗生素的方法。Thankyou马序竹北京大学第一医院maxuzhu2008@sohu.com合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则*科赫定理：首先一种病原微生物必定存在于患病动物中。其次这种病原微生物必能从寄生主体分离到，并能获得纯培养。还有分离到的纯培养物接种到敏感动物身上，必然出现特有的疾病症状。抗生素抗药性愈演愈烈，很多细菌已由单药耐药发展为多药耐药。有医学家悲观预测，人类在21世纪将可能面对感染性疾病无药可用的困境，可能重新回到没有抗生素时代即”后抗生素时代“In1945,afewyearsafterPenicillinwasintroducedtotheworld,FlemingcreatedastrainofStaphylococcusaureusthatwasresistanttopenicillin.Thiswasaccomplishedbyexposings.aureustosub-optimaldosesofPenicillin.FlemingwarnedtheworldaboutantibioticresistanceduringaninterviewwiththeNewYorkTimes.Between1945and1955,Penicillinwasavailabletothepublicoverthecounter,withoutaprescription.DuringthosetenyearsthepublicdidinvivowhatFlemingdidinvitro:PeoplestoppedtakingPCNassoonastheybegantofeelbetter,theytookPCNforviralinfections,somereportsevensayPCNwasusedtotreatmalepatternbaldness…在不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭他体内的所有细菌，从而使菌种产生抗药性。InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection随之微创技术的开展，ssi发生率有所下降延长住院日意味着更多的花费InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfectionSSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfectionSSI的发生与手术野所受污染的程度有关在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection在这过程中他发明了两种研究细菌的方法，一种是用固体培养基来分离纯化细菌。因为用液体培养基培养细菌，几种细菌混和生长，很难把他们分开，而在固体培养基表面，一个孤立的细菌固定在培养基上的某一点上生长繁殖，形成一个菌落，这菌落来源于同一种细菌，故而是纯的。然后，我们可以很方便地把这些菌落移植到其它培养基上，从而纯化细菌鲍曼*绿脓杆菌InicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfectionInicuVentilator-associatedpneumonia,urinarytractinfectionbacteremia.Lessfrquently,skinsofttissue,abdominal,andcentralnervoussysteminfection赶在污染发生之前，“严阵以待”