创伤急救诊疗 PPT课件

emergencytreatmentoftrauma前言我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。创伤救治现状1、观念陈旧，设备老化救治队伍不稳定，水平不高指挥协调能力较差2、急救网络不健全救治半径多数>5公里，救治时间多数>15分钟国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟国内：救治半径＜7公里，救治时间15～16分钟3、第一目击者多无救治能力有些医务人员急救水平不高创伤评估标准不统一或不熟悉轻、重、缓、急难区分，抢救程序不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤①“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤急救（多发伤）②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的弊端。总论Introduction概念创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。1.按致伤原因分：锐器--刺伤、切割伤；钝器--挫伤、挤压伤切线动力---擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。一、分类：Classification分类：3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤—挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤—擦伤、裂伤、剌伤等。4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.其他：法医学创伤评分法二、临床表现和特点：1、 疼痛2、 出血3、 肿胀4、 畸形5、 功能障碍6、 昏迷7、 生命征改变三、创伤的病理改变1、应激反应体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤四、创伤的修复过程1、 纤维蛋白充填2、 细胞增生3、 组织塑形五、创伤的主要并发症1、感染2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全六、创伤的愈合1、Ⅰ期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。七、影响愈合的因素1、感染2、异物存留3、血流障碍4、局部制动因素5、全身因素营养、免疫力下降、使用激素等创伤的诊断1、病史2、体查（全身、局部）3、实验室检查—诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超创伤检查的注意事项：1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏3、注意：(1)隐蔽处,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。创伤的治疗Thetreatmentsoftranma1、院前急救pre-admissionmanagement实施创伤（医疗）第一时间工程。a、心搏、呼吸骤停----心肺复苏（CPR）。b、出血----包扎止血。c、骨折----夹板固定、制动。d、呼吸困难----头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。e、开放性气胸----用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸——胸穿排气、闭式引流g、内脏脱出——用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。一、急救 2、院内抢救（急症科处理）见表急症科处理 呼吸 呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，上O2等。 循环 输液、输血、心电监护，必要时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。 头颈伤 给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。 院内抢救急症科处理 胸部伤 气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。 腹部伤 腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。 骨折 复位（手法、手术）、固定、制动。 出血 止血药、包扎、手术、清创。1、体位(posture)和局部制动(localbraking)原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3、防治感染。4、防治休克。5、维持水电解质和酸碱平衡。6、清创、手术等。7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。8、功能锻炼、营养等。二、治疗treatments颅脑损伤急救(FirstAidofCraniumBraininjury)头皮损伤一、头皮血肿(Scalphematoma)原因：碰伤、钝器伤分类:a.皮下血肿(subcutaneoushematoma) b.帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma) c.骨膜下血肿(subperiostealhematoma)处理:1.血肿小，1-2周可自行吸收. 2.血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺. 3.注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片 4.注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少)，行凝血机制检查。二、头皮裂伤(scalplaceration)原因：锐器伤、钝器伤注意：①有无失血性休克 ②有无异物、骨折或骨折片、脑组 织、脑脊液外溢处理：①清创 ②抗炎、预防破伤风(TAT)三、头皮撕脱伤(scalpavulsion)头皮撕脱伤:头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。治疗： ①压迫止血、包扎. ②防治休克、清创、抗炎、TAT等. ③缺损者可植皮. ④显微小血管吻合，头皮原位缝合.颅骨骨折颅骨骨折(skullfracture)可单独存在，也可合并有脑损伤分类：部位： 颅盖骨折(fractureofskullvault) 颅底骨折(fractureofskullbase)形态： 线性骨折(linearfracture) 凹陷骨折(depressedfracture)与外界是否相通：开放性骨折(openfracture) 闭合性骨折(closedfracture)颅骨骨折脑损伤一、分类：按伤后脑组织与外界相通与否而分： 1.开放性脑损伤(openbraininjury) 2.闭合性脑损伤(closedbraininjury)二、原发性脑损伤与继发性脑损伤 原发性脑损伤(primarybraininury)(伤后立即发生的脑损伤)1.脑震荡(cerebralconcussion)2.脑挫裂伤(cerebralcontusionandcaceration)3.原发性脑干伤(primarybrainsteminjury)4.弥散性轴索损伤(diffusedxonalinjury)DAI5.下丘脑损伤(hypothalamusinjury) 继发性脑损伤(secondarybraininjury)(伤后一定时间出现的脑受损病变)1.脑水肿(brainedema)2.颅内血肿(intracranialhematoma)继发脑水肿。脑震荡1.神志不清或昏迷<30分钟2.逆行性遗忘3.神经系检查无异常4.CT正常脑挫裂伤脑挫伤——指脑组织破坏轻，软脑膜完整脑裂伤——指软脑膜、血管和脑组织同时破裂， 并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)脑挫裂伤——两者同时存在，不易区别病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫 红色片状改变镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或 坏死皮层组织及星茫状出血。脑挫裂伤、硬膜下血肿颅内血肿外伤性颅内血肿(traumaticintracranialhematoma)按血肿来源和部位分： 硬脑膜外血肿(epiduralhematoma) 硬脑膜下血肿(subduralhematoma) 脑内血肿(intracerebralhematoma)按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为： 急性型：72小时内 亚急性型：3日-3周内 慢性型：3周以上颅骨骨折迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)一、概念： 系指伤后首次CT未见血肿，而以后CT检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点： 1.伤后一段时间病情稳定 2.尔后意识障碍加重及颅高压表现 3.CT，有助确诊脑内血肿创伤性脑内血肿(traumaticintracerebralhematoma) 浅部血肿 深部血肿CT：脑挫裂伤灶附近(浅部)或脑白质(深部)可见园形或不规则高密度影迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)一、概念： 系指伤后首次CT未见血肿，而以后CT检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点： 1.伤后一段时间病情稳定 2.尔后意识障碍加重及颅高压表现 3.CT，有助确诊开放性脑损伤一、非火器所致开放性脑损伤 1.开放处有脑组织、脑脊液外溢 2.CT可见骨折、异物、碎骨片等二、火器所致开放性脑损伤 1.火器伤特点 2.伤道 3.CT可了解伤道、部位、碎片、异物等 分布情况枪击伤颅脑损伤的急诊处理一、病情评估、分类1.轻型(I级) ①询问病史，仔细检查 ②酌情X-片、CT检查 ③对症处理，必要时会诊 ④留观 ⑤向家属交待病情 ⑥认真记录2.中型(II级) ①同前，必要时住院 ②病情变化，随时CT检查或住院3.重型(III级) ①同前 ②处理高热、躁动、癫痫等 ③保持呼吸道通畅(尽早气管切开) ④有手术指征者尽早手术 ⑤脑疝时尽快脱水，急症手术二、高级生命支持Ａ、目的：早期发现脑疝 判断疗效 及时更改治疗方法B、项目：1.意识(二种评估法) a.传统方法与分级 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 b.GCS评分 满分15分，8分以下为昏迷，最低分为3分 2.瞳孔 3.神经系体征 4.生命体征 5.其他C、特殊监测 1.CT 2.颅内监测(ICP)及心电监护 3.脑诱发电位 (BrainEvokedpolential,BEP)D、治疗1.脱水、利尿、降颅压2.必要时手术[急诊指征]1、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、挫、裂伤、贯通伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。2、超过72小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。四肢创伤[处理程序]1、现场处理：a.正确止血包扎固定搬运。b.怀疑骨折原则上不复位，仅作包括上、下两个关节(超关节)的外固定。c.如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。e.当骨端已露出皮肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。搬运伤员2、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问受伤经过。3、怀疑有骨折者应该作X线检查a.一般正侧位，某些部位需要作特殊体位X线检查.b.手足需要加照斜位X线片，而且应该超过损伤部位一个关节。c.儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片对比d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折).e.早期在X线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后2～3周，骨折断端部分吸收后才显露出来。4、一般挫伤只需要对症治疗a.刺伤、擦伤、裂伤、贯通伤、组织异物需要清创缝合。b.清创包括清除异物和失去生机的组织。c.但长骨开放性骨折应该尽量保留骨组织。d.创口较深应该放置引流条。e.术后应该肌肉注射破伤风抗毒素和预防性使用抗生素。5、注意合并症或并发症的处理a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害：表现为骨筋膜室综合征，缺血性肌挛缩。长骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后48～72小时为症状高峰期，宜在血气分析的严密测护下，采用气管插管辅助呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。6、常见骨折处理：⑴锁骨骨折：儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不做特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可活动。有移位的中段骨折，采用手法复位，横行8字绷带固定或锁骨带固定。⑵肱骨干骨折：手法复位，外固定。手法复位失败，骨折端对位对线不良或合并神经损伤住院手术。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法复位外固定，手法复位失败或合并神经损伤住院手术治疗。屈曲型处理原则与伸直型同但手法复位方向相反。⑶尺桡骨双骨折：手法复位外固定。手法复位失败或合并神经、血管、肌腱损伤则住院手术。桡骨下端骨折：伸直型骨折(Colles’骨折)手法复位外固定，在严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏或手法复位失败或外固定不能维持复位时住院手术。屈曲型(Smith’s骨折)手法复位外固定，在复位后很不稳定时住院手术。⑷股骨颈骨折：无明显移位、外展型或嵌入型等稳定骨折或年龄大，有心、肺、肾、肝等功能障碍者选择下肢皮肤牵引等非手术疗法。内收型和有移位的骨折根据年龄和手术条件、有无股骨头坏死采取住院手术复位内固定或人工关节置换术。股骨干骨折：对稳定、软组织条件差者采用牵引、手法复位等非手术疗法。手法复位失败或合并其他部位多处骨折或血管神经损伤采取切开复位、加压钢板螺丝钉或髓内钉内固定等手术方法。⑸髌骨骨折：无移位的采用非手术疗法。分离移位超过0.5cm住院手术复位钢丝固定。⑹胫腓骨骨干骨折：骨折无移位，小夹板或石膏固定。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。定时X线检查。不稳定性骨折采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后手法复位，小夹板固定，避免过度牵引。手法复位失败、严重粉碎性骨折住院手术。⑺踝部骨折：先手法复位、若失败则住院手术复位。⑻骨盆骨折：合并休克积极抗休克治疗。有条件时送外科监护室治疗。骨盆兜悬吊固定。7、常见脱位处理：⑴肩关节脱位：手法复位，三角巾悬吊固定⑵肘关节后脱位：手法复位，用长臂石膏托固定肘关节与屈曲90°位，再用三角巾悬吊固定。⑶幼儿桡骨头半脱位：手法复位。⑷髋关节脱位：争取在24小时内全麻下复位，成功后皮肤牵引或穿丁子鞋2～3周。复杂脱位住院手术早期切开复位内固定。8、大血管断裂、屈指肌腱断裂及神经损伤急诊收住院治疗。外伤性断肢（指、趾）[急诊指征]1、肢(指、趾)完全断离：断离处无任何组织或仅有极少量不重要的损伤组织连接。2、肢(指、趾)大部断离：肢体远侧段严重缺血，组织大部分离断，不接通血管将引起肢体坏死。[处理程序]1、现场止血、包扎、妥善保存断肢和迅速转送。2、常温下6～7小时、冷藏下12～24小时内急诊住院行再植手术。脊柱创伤[急诊指征]1、各种原因所致的急性脊柱创伤,包括挫伤、贯通伤、骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤等。超过72小时骨折脱位、椎间盘突出有脊髓压迫症状或随时可能造成脊髓损伤需要紧急手术探查者。2.可能伴有脊髓损伤症状：⑴感觉障碍：脊髓损伤平面以下，感觉消失或减退。⑵运动与反射障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下为软瘫，反射消失。脊髓损伤后如为硬瘫，则在损伤平面以下，肌张力增高，腱反射亢进、出现病理反射。⑶大小便功能障碍：小便不能自解、尿潴留或失禁，大便秘结。⑷在高位截瘫时肋间肌瘫痪，无自主呼吸；由于体表不能排汗，散热困难，常有高热。⑸营养改变：皮肤变粗糙，肌肉萎缩，骨隆起部位易发生褥疮。[处理程序]1、一般挫伤对症治疗。现场急救：⑴怀疑胸腰椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救a.搬运应该采用铲式担架或木板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧。b.3个人用手将伤员平托至木板上，或2～3人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。c.运送中避免屈曲、后伸或旋转运动，以防增加脊髓损伤。d.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。⑵怀疑颈椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救。a.现场急救搬运与上述相似。b.同时有一人在头侧持续牵引，直到头颈胸都固定在木板上并有颈垫支撑后方能松手。2、有其他严重多发伤，应该首先治疗危及生命的其他损伤。3、X线摄片可明确骨折及脱位情况，诊断有困难时可作CT或MRI(磁共振)检查。4、对稳定型骨折，采取牵引复位固定。5、对不稳定型骨折，或合并脊髓损伤急诊住院手术治疗。急性腰扭伤[急诊指征]1、下腰部负重后或无明显诱因突起肌痉挛，有剧烈疼痛，活动困难，甚至不能翻身。有明显的局部压痛。2、腰椎X线照片排除骨折。[处理程序]1、压痛区用1％普鲁卡因局部封闭。2、对症治疗或按摩治疗。烧伤烧伤，含火焰烧伤、电、化学烧伤及开水、油等烫伤，诊断不难，重要的是要明确烧伤的轻重，而其轻重又取决于烧伤面积的大小和烧伤深度。二、烧伤深度的估计：采用三度四分法I度(红斑)：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。浅Ⅱ度：烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。深Ⅱ度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，3～4周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。深Ⅲ度(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，表面干燥，但痂下水肿，2～4周后焦痂自行分离，形成肉芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动。浅Ⅱ度烧伤深Ⅲ度烧伤深Ⅲ度烧伤一、烧烫伤的急救1.立即脱离火源或热源，如脱去着火衣服，扑灭火焰，脱离热源，小面积烧伤可将伤肢浸入冷水中，以减疼痛和减轻损害。2.保持呼吸道通畅，对头面部烧伤者，应注意有否呼吸道烧伤（又称吸入性烧伤），如出现呼吸困难，严重者可窒息，要酌情及时行气管切开，保持呼吸道通畅。3.保护创面，烧伤创面可用清洁衣服、布条或三角巾等包扎，避免再污染。可用抗生素和破伤风抗毒素予防感染。4.预防休克，疼痛剧强者，可口服或肌注镇静止痛药，口渴者，可口服淡盐水，但不能喝白开水，以防体液稀释而发生低渗性脱水。大面积烧伤者(指成人在15%，小儿在10%以上，或Ⅲ度烧伤在5%以上)，应快速静脉输注等渗盐水或平衡液1000～1500毫升及右旋糖酐，并要转送医院治疗。二、化学烧伤的急救1.强酸、强硷烧伤：立即脱去沾有酸、硷的衣服或物品，用大量清水冲洗创面30分钟左右，使酸、硷稀释。特别应注意眼部与五官彻底冲洗，然后用1%醋酸中和硷，用2%～5%碳酸氢钠(苏打水)中和酸，不论是酸或是硷烧伤，清水冲洗创面是首要最简便的方法，但干石灰烧伤者应先除去石灰粉粒，然后用水冲洗，以防石灰遇水产热而加重损伤。2.磷酸烧伤：首先用清水冲洗创面，然后用苏打水湿敷包扎创面，忌用油质敷料包伤口，以防磷在油中溶解而被创面吸收引起磷中毒。也不可暴露创面在外，防止磷遇空气继续燃烧不止，损伤组织。电烧伤人体遭受电击后引起的损伤，称为电烧伤或称电击伤。因电引起的烧伤分两类。一类是由电火花引起的烧伤，其性质和病理改变及处理同火焰烧伤；另一类是直接接触电源所致的电烧伤。电烧伤机体触电后，可因电流、电压及人体组织的电阻不同和接触电的时间长短等密切相关。如强电流、高电压触及人体低电阻的皮肤软组织，且时间又较长时，则损伤就大，伤势就严重。反之损伤则小，伤势就轻。损伤局部“入口”处邻近的血管易受损，出现血管进行性栓塞，常引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。烧伤局部外观，常为炭化或黄黑、焦化，开成裂口或洞眼，电流通过肢体时，可引起强烈挛宿，关节屈面形成电流短路，故在肘、膝、股等处出现“跳跃式”深度烧伤。根据病史及表现，诊断不难，治疗主要是立即切断电源，轻者予以局部清创、抗炎等处理，重者常住院补液、抗炎、清创、手术等处理，具体方法如下：一、现场急救1、即切断电源，或用不导电的物体拔离电源。2、呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏（即口对口呼吸和胸外按压，方法为每次捏住病人鼻子并同时给患者口中吹一口气，胸外按压5次，每分钟吹气16次左右，直至呼吸心跳恢复为止）。3、伤口处理：大量清水冲洗，湿敷，暂包盖即可。4、转送医院治疗。 二、重度电烧伤的处理1、破伤风抗毒素（TAT）1500单位，肌注，皮试，皮试阳性者行脱敏疗法。2、清创。伤口切开减压，并彻底探查，切除坏死组织。外面用生理盐水、3%H2O2（过氧化氢液）冲洗，湿敷局部伤口暴露，防厌氧菌感染。3、心电图、血、尿常规检查，重者行心电监护。警惕电烧伤后心脏损害。1、抗炎。选用青霉素或头孢类抗生素。同时要用灭滴灵，0.2～0.6，每日3次，口服或100毫升静滴，每日2次，防厌氧菌感染。2、补液。烧伤患者要行液体复苏，且液体量要大于一般烧伤，并补充碳酸氢钠及适量甘露醇。3、手术。创造条件切痂植皮。4、监护。监测BP、P、R（血压、脉搏、呼吸等），防血管破裂出血休克等。二、轻微电烧伤的处理1、早期处理，同上述重度电烧伤处理的前1、2、3、4项。2、经早期处理观察无异常后可回家治疗，定期复查。