品管圈知识培训——鱼骨图制作一、鱼骨图简要说明鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。•定义：当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图（Fish-BoneDiagram）；因果图；石川图。一、鱼骨图简要说明鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的
方法
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，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。二、鱼骨图类型A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）A、整理问题型A、整理问题型鱼骨图二、原因型和对策型鱼骨图比较原因型特性要因图对策型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼身（要因）原因对策或手段如何发问WHYHOW为何门诊药房发药出错率高如何降低门诊药房发药出错率鱼骨图绘制步骤•列出问题•决定大要因•决定中小要因•决定重要的原因•填写制作目的、日期及制作者等基本资料鱼骨图的基本结构注意事项：1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根小骨。2、一张特性要因图至少会有24个小要因。这些要因都不能重复。３２１４５６７1、特性2、主骨3、大骨和要因4、中骨5、小骨6、孙骨7、主要因（曾孙骨）①决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特性写在右端，用四方框圈起来。三、鱼骨图绘制步骤②主骨主骨用粗线画，加箭头标志。１２特性主骨③大骨和要因。大骨上分类
书
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写3-6个要因，用四方框圈起来。３三、鱼骨图绘制步骤60°60°鱼骨图-6M测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature三、鱼骨图绘制步骤孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４④中骨中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）⑤-⑥深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。要点：绘图时，中骨与主骨平行。5-Why
分析
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法丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因大野问:为什么机器停了？工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问:为什么机器会超负荷？工人答:因为轴承的润滑不够。大野问:为什么轴承会润滑不够？工人答:因为润滑泵吸不上油了。所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。大野问:为什么润滑泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。鱼骨图分析法事实推定推定推定推定不活泼是为什么改善活动不活泼特性：例1件数少是为什么不能发现是为什么不了解作业是为什么不教授是为什么临时工不了解前后工程不能发现职场的问题点提案件数少中骨【事实】没有作业训练计划所以所以所以所以所以改善提案件数少不能发现问题点不了解前后工程只教授自工程作业没有作业训练计划只教授自工程作业7标记主要因将深究的要因称为｢主要因」，用标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用标记标注Ｎｏ．。7６三、鱼骨图绘制步骤四17鱼骨图的常见错误1、鱼头的陈述---为何住院病患对本院不满意\住院病患对本院不满意的原因2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行3、只分析到中骨，未再深入到小骨4、没有箭头或箭头的方向错误5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性17解析－真因验证结果为何点滴問題会造成红灯使用次数高？材質不良導氣針不良導氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無法固定點滴架事更換衣服吃飯請假洗澡人護理人員操作不當未插導氣針固定不當易反折未按時間查看加藥種類多點滴滴空滴數控制不佳時間未控制好看錯燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫回血姿勢不當想出院自覺病情好轉自拔不想打點滴要求調整滴速要求打點滴點滴管脫落病人固定胶布脱落姿势不当时间未控制好表示由圈员票选所得要因表示由真因验证结果解析－真因验证3.72.36.47.313.293.1%81.9%62.5%40.3%051015202530次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/百人日13.27.36.43.72.3累計百分比40.3%62.5%81.9%93.1%100.0%時間未控制好點滴管掉落姿勢不當想出院紙膠脫落不粘点滴问题谢谢聆听！
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