后侧入路结合T型锁定钢板治疗胫骨平台后髁骨折_林松庆

文章编号:1008－5572(2015)09－0798－05后侧入路结合T型锁定钢板治疗胫骨平台后髁骨折林松庆1，黄惠梅2，卢桥平1，王本海1，陈金水1(1．南京军区福州总医院骨一科，福建福州350025;2．福建省晋江市医院晋南分院外科，福建晋江362241)摘要:目的探讨后侧入路结合T型锁定钢板治疗胫骨平台后髁骨折的临床疗效。方法对15例胫骨平台后髁骨折采用后侧入路结合T型锁定钢板内固定治疗，观察其临床疗效。结果本组15例患者均获得随访，时间6～16个月，平均(12±1．2)个月。骨折均骨性愈合，愈合时间10～18周，平均(12±3．6)周。术后12个月膝关节功能按Hohl评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，优10例，良3例，可2例，优良率86．7%。结论后侧入路结合T型锁定钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折，显露充分，复位满意，内固定可靠，可进行早期功能锻炼，是治疗胫骨平台后髁骨折的一种优良术式。关键词:后侧入路;胫骨平台后髁骨折;内固定术中图分类号:Ｒ683．42文献标识码:BTreatmentofFractureofPosteriorCondyleofTibialPlateauUsingT-shapedLockPlatethroughPosteriorApproachLinSongqing1，HuangHuimei2，LuQiaoping1，etal(1．1stDepartmentofOrthopaedics，FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Fuzhou350025，China;2．Depart-mentofOrthopaedics，BranchHospitalofJinnan，JinjiangHospital，Jinjiang362241，China)Abstract:ObjectiveToinvestigatetheefficacyoftreatmentoffractureoftheposteriorcondyleofthetibialplateauu-singtheT-shapedlockplatethroughaposteriorapproach．MethodsTheclinicalefficacyofT-shapedlockplateforinternalfixationoffractureofthetibialplateauin15caseswasobserved．ＲesultsAllthe15caseswerefollowedupforanaverageof12months，rangingfrom6to16months．Allfractureachievedbonyunion，withtheaverageuniontimebeing12±1．2months，rangingfrom10to18months．AccordingtotheHohlstandardofevaluationforkneefunction，theefficacyoffracturewasexcel-lentin10cases，goodin3casesandfairin2cases，therateofexcellenceandgoodnessbeing86．7%．ConclusionAdoptionoftheT-shapedlockplateforfixationoffractureofposteriorcondyleoftibialplateauthroughaposteriorapproachhasthead-vantagesofbeingsufficientinexposure，reliableinreductionandfixation，abletounderwentearlyfunctionalrehabilitation．Itisanexcellentsurgicalapproachfortreatmentoftheposteriorcondyleofthetibialplateau．Keywords:posteriorapproach;fractureofposteriorcondyleoftibialplateau;internalfixation胫骨平台后髁骨折是膝关节在屈曲或半屈曲位时受到垂直、内外翻暴力，平台后方受到股骨髁撞击，导致胫骨平台内、外侧髁后1/3部分发生的劈裂或压缩骨折［1］。这种骨折临床表现多不典型、常无畸形及异常活动等体征，常规的X线片检查可能漏诊，传统的膝前正中、前内、前外侧手术入路治疗该骨折困难较多。经后路治疗该型骨折可得到较好的临床效果，有不少学者进行了相关报道［1－4］。2011年12月至2013年12月，我院收治涉及后髁骨折的胫骨平台骨折15例，后髁骨折均采用膝关节后侧入路结合T型锁定钢板治疗，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1．1一般资料本组15例，男9例，女6例;年龄18～60岁，平均38岁;左侧10例，右侧5例;伤后至就诊时间1h～10d，均为闭合性损伤。致伤原因:交通事故伤9例，坠落伤3例，运动伤3例。骨折类型:按罗从风等［4］的分型标准均属于后柱骨折:后内侧髁8例，后外侧髁4例，后髁大部分3例。合并胫骨平台髁间隆突骨折3例。合并半月板损伤7例，合并前交叉韧带损伤4例，内、外侧副韧带损伤各2例，均无合并血管、神经损伤。本组15例均行后侧入路切开复位T型锁定钢板内固定术，植骨5例。伤后至手术时间6h～10d，平均5．5d。患者术前常规行膝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建、MＲI检查。1．2治疗方法1．2．1手术方法在硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。根据骨折块的形态和类型，采用膝关节后内侧、后正中、后外侧入路。入路选择:a)后内侧入路:适用于胫骨平台后内侧髁及后髁的大部分骨折，本组应用10例。在膝关节线上5cm处沿半腱肌肌腱内缘向下做切口，沿膝关节线水平绕向外下侧，再沿小腿后正中线切开约6cm。切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，注意保护小隐静脉及其伴行的皮神经，钝性分离半腱肌与腓肠肌内侧头间隙，结扎膝关节后方·897·JournalofPracticalOrthopaedicsVol．21，No．9，Sep．2015DOI:10.13795/j.cnki.sgkz.2015.09.007的内侧返支血管，骨膜下剥离比目鱼肌的胫骨平台后髁起点并与腓肠肌内侧头一起牵向外侧，显露胫骨内后髁部分。切开关节囊，用缝线将内侧半月板后角向上牵拉，显露胫骨内后髁的关节面。b)后正中入路:适用于胫骨平台后髁中部、内外后髁均有骨折或合并腘血管损伤、后交叉韧带损伤。本组应用3例。沿股二头肌后缘切开，向下至关节处，顺皮肤横纹沿腓肠肌内侧头向下延伸，呈S型。切开皮肤、皮下组织，注意分离保护小隐静脉及其穿入腘静脉处以及伴行的腓肠神经，然后在腓肠肌内外侧头之间，半腱肌、半膜肌与股二头肌及腓总神经之间，显露腘动、静脉和胫神经。钝性分离腘血管神经与腓肠肌内侧头之间的间隙，骨膜下剥离比目鱼肌，显露胫骨后髁骨折面，观察后交叉韧带、髁间隆突和半月板损伤情况。c)后外侧入路:适用于单纯胫骨平台后外侧髁骨折，本组应用2例。切口近端起自膝关节平面上4cm处，沿股二头肌腱、腓骨小头的内缘作S型切口至膝关节线水平以下约5cm，切开皮肤及皮下组织，结扎小隐静脉，保护腓肠神经内、外侧支。膝关节稍屈曲，显露并保护好腓总神经并向外牵拉，向内切开并牵开腓肠肌外侧头，切开、剥离并推开部分腘肌腱、比目鱼肌肌腱在胫骨后髁及腓骨头后方起点，横型切开部分关节囊，显露关节腔，用缝线将外侧半月板后角向上牵拉，即可显露胫骨后外髁的关节面，进一步向下剥离显露胫骨平台后外侧骨面，剥离范围控制在关节面下5cm以内，避免损伤内下侧切口腘动脉发出的的胫前动脉，显露胫骨后外侧髁骨折端。固定方法:骨折部位显露完全后，观察后交叉韧带、髁间隆突和半月板损伤情况，必要时用螺钉或钢丝固定损伤的交叉韧带、髁间隆突，修补或次全切除损伤的半月板。稍屈曲位，显露膝关节腔，观察骨折移位的情况，复位骨折块，对于塌陷的关节面，可用骨膜剥离器撬拨复位塌陷骨块。取同种异体骨作结构性植骨，复位满意后予以克氏针临时固定，采用胫骨后髁T型锁定钢板固定，注意螺钉进钉方向尽量与骨折线垂直，并且避开软骨面。如有分离移位或劈裂骨折，除用锁定钢板外，还应加用松质骨螺钉或加压螺钉进行固定。固定后X线透视确认钢板及螺钉位置。检查复位、固定满意后，切口内置引流管，缝合关节囊、比目鱼肌止点及皮肤切口。1．2．2术后处理术后放置引流管24h。术前2h、术中1d常规预防感染治疗。所有患者切口愈合良好。术后第2天起鼓励患者进行足、踝关节活动及股四头肌舒缩锻炼。术后1周进行CPM被动膝关节功能锻炼，指导患者床边练习膝关节屈伸。术后2周后扶拐行走。术后3个月复查膝关节正侧位X线片。骨折愈合后完全负重行走。2结果本组15例患者均获得随访，时间10～16个月，平均12个月。骨折均骨性愈合，愈合时间10～18周，平均12周。术后12个月膝关节功能按Hohl评分标准，优10例，良3例，可2例，优良率86．7%。膝关节活动度为80°～125°。随访过程中未发现骨折畸形愈合、膝关节不稳、骨髓炎、内固定松动或断裂及神经血管损伤等并发症。术后有轻度高度丢失并膝关节行走后不适1例，术后轻度膝关节活动受限1例。典型病例:a)53岁女性患者，摔伤致左胫骨平台后髁骨折，伤后1周在硬膜外麻下行后内侧入路结合T型锁定钢板内固定治疗。手术前后影像学资料见图1～3。b)23岁男性患者，车祸致左胫骨平台后外髁骨折，伤后1周在硬膜外麻下行后外侧入路结合T型锁定钢板内固定治疗。手术前后影像学资料见图4～6。图1术前膝关节正侧位X线片示胫骨平台后内髁骨折图2术前CT平扫及三维重建示胫骨平台后内侧髁骨折图3术后3个月膝关节正位X线片示骨折解剖复位，后侧T型锁定钢板固定牢靠·997·实用骨科杂志第21卷，第9期，2015年9月图4术前膝关节正侧位X线片示胫骨平台后外髁骨折图5术前CT平扫及三维重建示胫骨平台后内侧髁骨折图6术后2周膝关节正位X线片示骨折解剖复位3讨论胫骨平台后髁骨折的治疗原则:骨折解剖复位(关节面的复位及力线的恢复)、可靠的内固定、早期有效的功能锻炼。要达到有效的治疗，应首先明确受伤机制，仔细阅读膝关节侧位片，行三维CT检查，明确诊断和分型、手术入路方式的选择及合理的内固定方式，为术后早期功能锻炼创造条件。3．1胫骨平台后髁骨折的术前检查、诊断和分型由于胫骨平台后髁骨折的骨折线主要位于冠状面上，正位X线片上表现不清，侧位片可显示冠状面的骨折线，但因后内、外侧胫骨平台重叠，不能清晰显示后髁骨折部位、移位情况、塌陷程度，易被漏诊、误诊，所以术前CT平扫及三维重建检查是必要的。CT平扫、CT三维重建可以明确骨折类型、骨折移位情况、关节面受累及分离程度，也能显示骨折立体图像，获得骨折空间信息，更好地显示复杂的骨折线及骨块的移位情况，有利于对骨折进行更准确的评价和分型。CT及MＲI检查均能显示胫骨平台劈裂、塌陷和撕脱，MＲI还能显示关节软骨、半月板及交叉韧带、副韧带损伤情况。胫骨平台后髁骨折合并前交叉韧带、半月板损伤的概率较高，条件允许时应行MＲI检查。因此，本组患者术前常规行膝关节正侧位片、CT平扫及三维重建检查，必要时行MＲI检查。临床上胫骨平台骨折常用的Schatzker和AO/OTA分型均是基于X线正位片的分型，很少考虑矢状位的骨折位置及移位情况，没有准确地描述后髁这一类型的骨折［5－6］。本组病例参照罗从风等［4］基于CT检查的胫骨平台骨折三柱分型理论，把胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后柱骨折，并认为胫骨平台骨折三柱分型有利于手术入路及内固定方式的选择。外侧柱骨折采用前外侧入路，内侧柱骨折采用改良前正中入路，后侧柱骨折采用后内侧入路，双柱或三柱骨折采用联合入路。本文讨论的后髁骨折属于后柱骨折。三柱分型理论对于治疗方式的选择有较大的指导作用。本组所有病例术前均行CT平扫及三维重建，充分了解骨折的形态结构，确定存在后柱骨折。3．2胫骨后髁骨折后侧手术入路优缺点优良的手术入路应该是对组织损伤少、骨折端显露充分、便于对骨折进行复位固定。治疗胫骨平台骨折的传统手术入路有膝前内、前外、前正中三种。膝前正中纵切口适合于胫骨平台内、外侧髁双髁骨折的病例，可向两侧分离，实现双侧胫骨平台内外侧髁骨折的显露、复位及固定。对于后髁骨折，该入路虽然能进行较好的显露，但只能从前向后用螺钉固定骨折，不能用钢板固定骨折，而且创伤大，需要凿开髌韧带，皮瓣游离范围大，存在切口周围皮肤坏死及感染的风险。前内侧入路大多用于对胫骨平台内髁骨折的显露和固定，如要显露后髁骨折，向后侧剥离范围较大，容易损伤内侧副韧带。前外侧入路适于胫骨平台外髁骨折的显露和治疗，但由于腓骨小头或腓总神经的阻挡，无法充分显露后髁骨折，造成暴露和操作困难。本文讨论的后髁骨折，由于其骨折线位置偏后，关节间隙小，半月板及前后交叉韧带的阻挡，采用传统的前内、正中、前外侧入路治疗，均存在显示不清的问题，为手术复位和内固定带来困难，从上述入路只能从前路进行内固定治疗，效果不如后路手术。本组平台后髁骨折均采用后侧手术入路:首选用后内侧入路治疗后内髁、后髁骨折，该入路周围结构较松弛，切口两侧腓肠肌内侧头和半腱肌腱可牵拉范围大，无重要结构，可·008·JournalofPracticalOrthopaedicsVol．21，No．9，Sep．2015较好的显露，适用于后髁中、内侧大部分骨折的治疗。后正中入路适用于较大范围的显露后髁骨折，对于较大范围的干骺端劈裂骨折，合并血管神经或后交叉韧带损伤的病例，可同时对后侧的内外髁实施复位和固定。后外侧入路只适于后外侧髁骨折。后外侧入路因腓骨小头的存在，胫骨后外髁位置深在，手术空间较小。腓总神经、腘血管向下方发出的腓血管及胫后动脉向前外侧发出胫前动脉等较重要结构的存在，使术野显露范围受限，显露范围应控制在腓骨小头下方5cm范围内。总之，胫骨后髁骨折入路选择因后内侧入路损伤小、显露好，应首选后内侧入路，其次选择后正中、后外侧入路。后侧入路手术内固定治疗胫骨平台后髁骨折，其优点有:可较充分地暴露胫骨平台后内、外髁，稍屈膝位可对关节面、关节腔、骨折端进行较好显露，实现对关节面及干骺端的骨折进行直视下解剖复位，且可以探查、处理半月板后角损伤及后交叉韧带止点的撕脱性骨折，重建后交叉韧带，如有腘动静脉及胫神经的损伤，可以同时处理，是一种适合胫骨平台后髁骨折的手术入路。其次，后侧入路可在后侧放置支撑钢板进行有效的内固定，提供了良好的操作空间，为术后早期不负重的关节功能活动创造有利条件。后路手术主要的缺点是:其一，后正中入路就在膝后主要血管神经的周围，术中可能损伤这些结构。后外侧切口由于腓骨小头的存在，并有后外侧腓总神经、偏下方的腓动脉、偏内侧的胫前动脉等重要的血管，位置深在，显露较困难，显露范围较小，如果需要用钢板，长度不超过5cm。如钢板较长，显露范围过大，可能致血管、神经损伤。其二，后期行取钢板手术时，因皮肤及皮下组织较多的瘢痕组织，并可能与后侧重要的神经、血管黏连，造成后期取钢板手术困难，可能导致较多的渗血、积血，引起术后血肿，也可能合并血管、神经损伤。3．3胫骨后髁骨折手术指证、复位、内固定胫骨平台后髁骨折的移位主要包括骨折的塌陷、分离或劈裂移位，骨折塌陷小于3mm或移位小于5mm者，行石膏托固定保守治疗。手术指证:胫骨平台塌陷大于3mm，移位大于5mm，干骺端劈裂的不稳定性骨折，平台倾斜大于5°，具备这三种情况之一者需手术治疗，与万连平等［7］认为的手术指证相似。胫骨平台骨折的复位首先要求骨折的对线，胫骨平台冠状面与地面平行，矢状面略向后倾3°，并保持下肢力线Q角在6°左右;其次骨折的对位，应力求关节面的解剖复位，至少关节面塌陷小于3mm或移位小于5mm。前方或侧方入路，内固定(钢板或螺钉)往往只能从前方或侧方固定骨折，由前向后以拉力螺钉固定后侧骨折块并维持关节面的平整，骨折块的稳定性主要来自于拉力螺钉提供的骨折块间的压力，螺钉对后侧骨块的支撑力和把持力均不如螺钉结合钢板，不能实现对后髁骨折块的垂直加压。膝关节屈曲时胫骨后侧平台承受的挤压及剪切应力大，无法对抗膝关节屈曲时对后髁骨折的挤压力及剪切力，易出现骨块的再移位和平台高度的丢失、骨不愈合或畸形愈合，术后需加用外固定，影响术后早期功能活动。后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折，在胫骨平台后侧应用支撑螺钉、锁定钢板固定，锁定钢板让螺钉、钢板、骨折远近端连为一体，提供胫骨后髁骨折端稳定的支撑。把骨折块与螺钉固定在一起，可有效对抗膝屈曲时股骨后髁对胫骨平台的挤压，角稳定性好，抗挤压及剪切力更强，其力学稳定效果更好，更符合内固定的生物力学。如胫骨平台后髁骨折存在塌陷移位，撬拨复位后，用3～4枚螺钉支撑塌陷骨折块，并与锁定钢板固定在一起，可以有效支撑起塌陷的关节面。对于胫骨平台后髁的劈裂或分离移位，我们也用支撑螺钉、锁定钢板固定。如单纯用锁定螺钉，其对骨折端的分离移位加压、复位作用力较弱，分离移位复位效果及固定效果均不佳。我们在胫骨平台水平面下3～4枚螺钉中，先旋入2枚松质骨螺钉或用加压螺钉，可对分离移位进行加压、复位，再旋入另1～2枚锁定螺钉，就可以达到较好的复位及固定。本组5例患者单纯选用胫骨平台后髁“T”型锁定钢板，10例合并较大的分离移位或劈裂骨折，除应用“T”型锁定钢板外，加用松质骨螺钉5例，另外5例加用加压螺钉加强复位固定，复位平台骨折的分离移位。邹海兵等［8］认为采取后侧入路拉力螺钉结合支撑钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折可取得满意的效果。3．4胫骨后髁骨折后侧入路治疗的注意事项采用后侧入路要注意以下几点:a)俯卧位时膝关节略屈曲，肌肉松弛，有利于显露、扩大术野。后髁骨折合并前内或前外侧髁骨折应取漂浮体位，前后联合切口显露骨折进行手术治疗。b)膝关节后方过关节的切口采用“S”或“L”型切口，术中操作要仔细，从正确的肌间隙进入，保持术野清晰，不能损伤腘血管及其主要分支及重要的神经。后外侧入路因腓骨小头、腓总神经的存在，胫前血管在此切口从腘动、静脉发出，影响显露，注意保护上述结构，如有必要可行腓骨小头部分切除术，但要注意对股二头肌腱止点进行保护。c)复位骨折先取屈膝位，牵开后交叉韧带及半月板，显露关节腔及骨折面，并注意关节外骨折块的复位，复位后要保持膝关节伸直位或过伸位，进行X线正侧位透视检查，对膝关节力线进行评估，勿出现膝内或外翻畸形。对伴有关节面压缩塌陷者，复位后可能形成骨缺损，应给予植骨，维持关节面的(下转第805页)·108·实用骨科杂志第21卷，第9期，2015年9月［5］SimmonsED．Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosiswithassociatedscoliosis［J］．ClinOr-thop，2001(384):45-53．［6］XuL，SunX，HuangS，etal．Degenerativelumbarscoli-osisinChineseHanpopulation:prevalenceandrela-tionshiptoage，gender，bonemineraldensity，andbodymassindex［J］．EurSpineJ，2013，22(6):1326-1331．［7］SilvaHG，MendonaLM，ConceioFLetal．Influenceofobesityonbonedensityinpostmenopausalwomen［J］．ArqBrasEndocrinolMetabol，2007，51(6):943-949．［8］LiuJL．Someproblemsofpostmenopausalosteoporosispreventionwithhormonereplacementtherapy［J］．ZhongguoYixueKexueyuanXuebao，2003，25(3):240-243．［9］ＲoksanaKarim，WendyJ，Mack，etal．Stanczykinflu-enceofageandobesityonserumestradiol，estrone，andsexhormonebindingglobulinconcentrationsfollowingoralestrogenadministrationinpostmenopausalwomen［J］．JClinEndocrinolMetab，2009，94(11):4136-4143．［10］DemirkiranG，DedeO，YalcinN，etal．Selectiveestro-genreceptormodulationpreventsscolioticcurvepro-gression:radiologicandhistomorphometricstudyonabipedalC57Bl6micemodel［J］．EurSpineJ，2014，23(2):455-462．［11］TinelliA，VergaraD，MartignagoＲ，etal．Hormonalcarcinogenesisandsocio－biologicaldevelopmentfac-torsinendometrialcancer:aclinicalreview［J］．ActaObstetGynecolScand，2008，87(11):1101-1113．［12］KebaishKM，NeubauerPＲ，VorosGD，etal．Scoliosisinadultsagedfortyyearsandolder:prevalenceandrela-tionshiptoage，race，andgender［J］．Spine(PhilaPa1976)，2011，36(9):731-776．［13］KobayashiT，AtsutaY，TakemitsuM，etal．Aprospec-tivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedco-hort［J］．Spine，2006，31(2):178-182．收稿日期:2014-12-10作者简介:周立建(1978－)，男，主治医师，东南大学医学院，丹阳市人民医院骨科，212300。(上接第801页)高度和平整。d)内固定的螺钉近关节面处要术中透视，避免损伤关节面及进入关节腔，钉头不要突出前侧皮质，否则可能出现膝关节前侧皮肤疼痛或破损，钉尾也不要残留太长，因该处有腘血管。e)术中在骨折复位、固定完毕后，要修复后方关节囊，作膝关节侧方应力试验、抽屉试验等，判断有无合并内外侧副韧带、交叉韧带的损伤，避免出现遗漏。如发现有半月板、交叉韧带、侧副韧带等辅助结构的损伤则应当一期修复或二期修复。f)术后2d就可以开始进行股四头肌等长收缩锻炼。如术后关节面没有碎骨片，术后1周开始利用CPM机进行下肢被动运动;如有碎骨片，延迟至术后2周后进行。早期膝关节被动锻炼增加关节软骨的营养代谢，刺激骨髓间质细胞分化成关节软骨细胞，有利于关节软骨及周围组织的愈合，有利于关节功能恢复，促进骨折愈合，防止肌肉萎缩，避免骨质疏松，避免后期膝关节挛缩。术后2周后可开始不负重的扶拐行走，骨折愈合良好后进行负重行走。g)二期手术行钢板取出术，可能因切口周围血管神经黏连致血管神经损伤的风险增大，术后关节腔积血多可影响关节功能的恢复。我们的体会是:在止血带下进行手术治疗，手术中要注意对主要血管、神经的保护，在切口关闭之前松开止血带，进行充分的止血处理，注意引流。术毕当天局部切口周围进行冷敷，可有效地减少出血及局部肿胀等反应。本组有1例取内固定术后未进行上述处理，术后出现血肿及肿胀，膝关节功能恢复较差。参考文献:［1］ChangSM，ZhengHP，LiHF，etal．Treatmentofisola-tedposteriorcoronalfractureofthelateraltibialplateauthroughposterolateralapproachfordirectexposureandbuttressplatefixation［J］．ArchOrthopTmamaSurg，2009，129(7):955-962．［2］孙辉，罗从风．胫骨平台后侧骨折的处理［J］．上海医学，2007，30(8):635-637．［3］夏江，饶志涛，俞光荣．胫骨平台后外侧骨折的诊断及手术治疗进展［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12):1055．［4］罗从风，胡承方，高洪，等．基于CT的胫骨平台骨折三柱分型［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11(3):201-2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