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身体健康状况调查表Sheet1 身体健康状况调查表个人基本情况调查姓名性别年龄血型联系电话既往慢性病患病情况调查是否患有下列“三高”病症？ □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否是否患有经医生诊断...

Sheet1 身体健康状况调查表个人基本情况调查姓名性别年龄血型联系电话既往慢性病患病情况调查是否患有下列“三高”病症？ □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘 □恶性肿瘤 □外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核□以上疾病均没患过 □其他：过敏性疾病调查是否有以下的疾病【多选】 □支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎 □慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎□以上疾病均没患过是否对什么食物过敏 □没有□有是否对什么药物过敏 □没有□有是否对其他物质过敏 □没有□有本人承诺以上内容属实，否则愿承担一切后果。签字：Sheet2 Sheet3

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