破伤风病人的护理查房重症医学科夏艳秋内容摘要川北医学院·附属医院护理评估1护理诊断2护理措施34健康教育5疾病相关知识一、护理评估川北医学院·附属医院BCDEA疾病史体格检查辅助检查诊断治疗病史汇报患者马文桃，男，76岁，因“腹胀腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊以“腹膜炎原因待查”收入肝胆外科。（一）疾病史川北医学院·附属医院T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:149/76mmHg胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。张口困难，颈阻可疑阳性，无颈静脉怒张。全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。川北医学院·附属医院（二）体格检查2017-03-11急诊全腹彩超：1.肝囊肿2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶3.前列腺增大伴钙化灶腹部CT：1.肝囊肿2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶川北医学院·附属医院（三）辅助检查患者腹部CT、彩超、X片均未见可以解释患者腹痛的症状及体征追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病所致，如破伤风。（四）诊断1.破伤风2.肺部感染3.脑萎缩4.外周动脉粥样硬化症5.冠心病，急性心肌梗塞？川北医学院·附属医院2017-3-1322:40患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管切开。2017-3-14转入我科入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。川北医学院·附属医院（五）治疗1、有窒息的危险与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关2、气体交换受损与痰多，痰液粘稠有关3、有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关4、营养失调：低于机体需要量与肌痉挛消耗、摄入障碍有关5、疼痛与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。二、护理诊断川北医学院·附属医院6、有受伤的危险与强烈的肌痉挛有关7、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关8、自理能力缺陷与长期卧床，疾病发作有关9、知识缺乏缺乏破伤风疾病知识。10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等护理诊断川北医学院·附属医院1.保持呼吸道通畅气管切开病人注意做好呼吸道管理。协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。病人进食时注意避免呛咳、误吸，抽搐时，禁止经口进食。2.维持体液平衡按医嘱补液，纠正水电解质失衡加强观察三、护理措施川北医学院·附属医院3.加强营养对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。4.保护病人，防止受伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。护理措施川北医学院·附属医院上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。5.一般护理安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽量集中。护理措施川北医学院·附属医院用药护理：遵医嘱及时、准确适用TAT、镇痛镇静药等各类药物，并及时观察用药效果。隔离消毒：严格执行接触隔离
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。身体有伤口者不参与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。病室定时消毒。护理措施川北医学院·附属医院加强自我保护意识，避免皮肤受伤。出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；④陈旧性异物摘除术前。儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。四、健康教育川北医学院·附属医院川北医学院·附属医院五、疾病相关知识破伤风定义流行病学临床表现处理原则预防措施破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。（一）破伤风的定义川北医学院·附属医院破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素。包括痉挛毒素和溶血毒素。(二)流行病学1传染源：广泛的自然界2传播途径：各种创伤，伤口感染3易感动物：马属动物＞猪＞牛、人川北医学院·附属医院>潜伏期前驱期发作期川北医学院·附属医院（三）临床表现（1）临床分期临床表现无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。以张口不便为特征。2前驱期1潜伏期通常为7-8日，最短24h，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。3发作期咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。川北医学院·附属医院临床表现口吐白沫牙关紧闭角弓反张四肢强直川北医学院·附属医院（2）并发症骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。川北医学院·附属医院1.消除毒素来源：NS+H2O2彻底清创。2.中和游离毒素：早期使用破伤风抗毒素（TAT）——2万~5万U（im或iv）早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）3.控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。①可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。（四）处理原则川北医学院·附属医院②痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。③肌松剂：解痉效果显著。4、防治并发症：①防治呼吸道并发症②防治水电解质代谢紊乱和营养不良③防治感染处理原则川北医学院·附属医院（五）预防措施1.正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏细菌生长的缺氧环境。主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗体，伤后仅需肌内注射类毒素0.5ml即可被动免疫：对未接受主动免疫的伤员尽早注射TAT或TIG，TAT注射前需行过敏试验，TIG不需做过敏试验。2.人工免疫川北医学院·附属医院ThankYou！
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