医院护理病志书写规范

精选文档 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 病志书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 护理部为确实减少临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者供给直接护理服务，亲密护患关系，提升护理质量，依据《卫生部关于增强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。现就有关 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 通知以下：一、表格式护理文书种类依据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均能够采纳表格式。二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其余病历资料有机结合，互相一致，防备重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、正确、实时、规范。（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包含患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长久医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师签字、护士签字、页码。此中，由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间。护士每日执行长久医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签字，不归入病历。（三）暂时医嘱单。暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师签字、执行护士签字、执行时间、页码。此中，由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内容；由执行暂时医嘱的护士填写执行时间并签字。（四）手术清点记录。手术清点记录内容包含患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血状况、术中所用各种器材和辅料数目的清点查对、手术器材护士和巡回护士签字等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器材护士和巡回护士签字。（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录合用于全部病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包含患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、住院日期、诊断、记录日期和时间，依据专科特色需要察看、监测的项目以及采纳的治疗和护理举措、护士签字、页码等。护理记录应当依据相应专科的护理特色设计并书写，以简化、合用为原则。三、规范护理文书管理省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床一线检查研究，组织拟订护理文书款式，稳步推动表格式护理文书的推行，确实减少临床护士的书写负担，保证临床护理质量。为规范护理文书书写行为，推动表格式护理文书在医疗机构的使用，我院组织设计了表格式护理文书。请各科室，在工作中参照使用。医疗机构能够结合临床路径的张开和电子病历的推动，研究护理记录的路径化和电子化，不断提升工作效率，为患者供给全面、高效、优秀的护理服务。体温单填写说明依据体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。填写说明以下：.精选文档1.楣栏、一般项目栏、特别项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2.楣栏项目包含：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院日期、住院病历号、均使用正楷体书写。一般项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。3.1日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3.2住院天数：自住院当天开始计数，直至出院。3.3手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.4体温、脉搏描记栏：包含体温、脉搏描记及呼吸记录区。4.体温。4.140℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃—42℃之间纵向填写患者住院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详尽时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4.2体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。4.3每小格为0.2℃，按实质丈量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。4.4体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。4.5物理降温30分钟后丈量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线于降温前温度相连。5.脉搏。5.1脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。5.2脉搏与体温重叠时先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。呼吸。6.1用蓝黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。6.2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的拦目内上下交织记录，第1次呼吸应当记录在上方。6.3使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R。7.特别项目栏包含：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需察看和记录的内容。7.1.血压。7.1.1记录频次：新住院患者当天应当丈量并记录血压，依据患者病情及医嘱丈量并记录，如为下肢血压应当注明。记录方式：缩短压/舒张压(130/80)。单位：毫米汞柱（mmHg）。7.2.入量。记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。7.2.单位：毫米(ml)7.3.出量。记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫米(ml)7.4.大便。.精选文档7.4.1记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。7.4.2特别状况：患者无大便，以“0“表示”；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便次；“※”表示大便失禁，“AF”表示人工肛门。7.4.3单位：次/日。7.5.体重。7.5.1记录频次：新住院患者当天应当丈量体重并记录，依据患者病情及医嘱丈量并记录。7.5.2特别状况：如因病情重或特别原由不能够丈量者，在体重内可填上“卧床”。7.5.3单位：公斤（kg）.8.身高。8.1纪录频次。新住院患者当天丈量身高并记录。8.2单位:厘米（cm）.空格栏。可作为需察看增添内容和项目，如记录管理路状况等。护理记录单填写说明1.合用范围1.1病重、病危患者。1.2病情发生变化、需要监护的患者。2.眉栏部分楣栏项目包含：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、住院日期、诊断。3.填写内容3.1意识。依据患者实质意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏睡、深昏睡、谵妄状态。3.2体温。单位为℃，直接在“温度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.3脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.4呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.5血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压“栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.6血氧饱和度。依据实质填写数值。3.7吸氧。单位为升/分（L/min）可依据实质状况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。3.8出入量。3.8.1入量。单位为毫升（ml），入量项目包含：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食品和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。3.8.2出量。单位为毫升（ml）出量项目包含：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。9.皮肤状况。依据患者皮肤出现的异常状况选择填写，如压疮、出血点、破坏、水肿等。10.管路护理。依据患者置管状况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情察看及举措。简要记录护士察看患者病情的状况，以及依据医嘱也许患者病情变化采纳的举措表现出辨证施护特色。一、住院评估单（一）眉栏：1．职业：如“医师”，不能够写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。.精选文档2·婚否：按患者实质状况填写，如“未”，“离异”等。3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春天”、“夏天”等。4．住院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。(二）主诉及简要病情：l．主诉：为首行，简短简要地用一两句话表达患者最主要的伤心及连续时间。如：①上腹部伤心1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹伤心伴呕吐发热十二小时等。2．简要病情：另起一行。①本次发病的原由（诱因）：如感觉风寒，饮食不节。②主要症状：如精神委靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。（三）既往史。包含诊断十时间十可否治愈。（四）过敏史：包含药物和食品，如对青霉素过敏。（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体状况，要点要认识与主证有关的状况，以利辨证剖析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无适合的选择，请在其余栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能丈量者，可填“卧床”或“免测”。（六）辨证施护：经过简要病史、四诊察看及检查，确立其病因、病位、病性，并给与相应的护理举措。住院护理评估表：一般在住院一周后进行护理评估，依据病情变化给与相应的护理举措。.