吸烟者填写：吸烟者姓名联系电话填写日期：年月日填
表
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说明：.如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。*请根据您的情况，在最适合的
答案
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处打V。*本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作
记录
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、评估及随访用途。•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难第一部生填写：个人资料1、性别编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：年月日时（1）男（2）女2、年龄：周岁3、教育程度（1）没上过学（4）高中/中专（2）
小学
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（5）大专（3）初中（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（6）学生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其他（5）医务人员5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（4）差（2）好（5）很差（3）一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（3）本医院内宣传（2）家人告知（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多第支部分吸烟相关情况（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）&你吸烟多久了？年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（3）31-60分钟（2）6-30分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（5）尼古丁口香糖（2）盐酸安非他酮（悦亭）（6）尼古丁贴片（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（7）中草药/中医针灸（4）电子烟（8）其他12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（3）30天之后（2）30天之内13、你这次决定戒烟的最主要原因是？（1）自身患病（3）受周围环境影响（2）关注自己和家人健康（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）以下部分由医生填写15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮盒（3）酒石酸伐尼克兰盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：年月日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访医生签名：一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？随访日期：随访方式：年月日11.电话2.面访3.失;:（1）非常好（3）一般访5）很差（2）好（4）差2、与30天前相比，体重有变化吗？（1）增加公斤（3）没有改变（2）减少公斤（4）不知道3、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟?（1）没有吸过（3）每天吸支（2）偶尔吸，平均一周吸支5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？侈选）（1）没使用过（4）电子烟（7）中医药/针灸（2）悦亭（5）尼古丁口香糖（8）其他（3）畅沛（6）尼古丁贴片6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大?（1）自己决心（3）药物支持（5）电子烟（2）医生帮助（4）家人支持（6）没有帮7、你起床后多久吸第一支;戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：（1）5分钟以内（3）31-60分钟（2）6-30分钟（4）60分钟以上&过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？（1）有，共—次，最长一次坚持—天不吸烟（2）没有9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？（1）烟瘾发作时（5）喝酒、咖啡或茶时（2）当感到有压力时（6）身边有其他吸烟者时（3）与人争执时（7）其他（4）感到悲伤或遇挫折时
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