滋养细胞疾病 PPT课件

滋养细胞疾病(GTD)gestationaltrophoblasticdisease一六九医院妇产科刘伏香目的、要求熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义、病理、临床表现、诊断及处理、熟悉绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及处理重点、难点葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗、重点为化疗。绒毛膜癌的病理、临床表现、转移灶、化疗、预后及随访。妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或宫外孕后妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病变非妊娠性绒癌：来源于卵巢、睾丸　是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名　又称水泡状胎块　分为完全性和部分性两类　完全性发生率较高确切原因不明，流行病学调查表明：　完全性葡萄胎：　有明显地域差异，亚洲、拉丁美洲国家发生率高营养、社会经济因素：VitA、前体胡萝卜素、低动物脂肪缺乏母年龄>35岁、<20岁易发生（受精缺陷）前次妊娠葡萄胎史与遗传及受精卵染色体的变异有关：染色体核型为二倍体，均来自父系，90%为46XX，空卵＋单倍体精子　　复制为二倍体部分性葡萄胎：肉眼观：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚　　　胎或胎儿组织，极少合并足月胎儿，　　　胎儿多畸形或发育迟缓镜下：１、绒毛大小及水肿程度明显不一　　　２、局限性滋养细胞增生，有胎源　　　　　性血管及其中的有核红细胞　　　３、可见胚胎和胎膜的组织结构4、绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体5、种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比较特征完全性葡萄部分性葡萄胎核型46，XX（99%）46，XY常见69XXX和69XXY病理特征胎儿组织缺乏存在胎膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限，大小和程度不一滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫，轻-重度弥漫，轻-中度滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度完全性葡萄胎：停经后阴道出血：最常见，多于停经８－１２W子宫异常增大、变软：多数大于相应停经月份腹痛：葡萄胎迅速增长所致，多为轻度阵发性卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞所致，急　　　　　　　性扭转-腹痛，可于清宫后自行消退妊娠剧吐：HCG异常增高妊娠期高血压疾病征象：可于孕２０周前出现血压增高甲状腺功能亢进现象：７%合并轻度，T3T4增高卵巢黄素化囊肿：在清宫后2-4个月自行消退　　(因早期诊断技术的提高临床症状典型者现少见）部分性葡萄胎:可有完全性葡萄胎的大多数症状，程度　　较轻与不全流产或过期流产相似，易误诊与完全性葡萄胎较难鉴别完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险发生率15%和4%高危因素：HCG>100000U/L子宫体积明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>6cm年龄>40岁再次葡萄胎葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要葡萄胎排空后，HCG稳定下降首次降至正常的平均时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋养细胞肿瘤）部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为4%，一般不发生转移HCG的消退规律葡萄胎排空后9周以上人流-30天自然流产-19天足月妊娠-14天异位妊娠-10天上述临床表现基本可以诊断，可辅助下列：　HCG：最重要。　滋养细胞异常增生产生大量的HCG，异常增高8-10周后继续升高，但也有个别HCG增高不明显　B型超声：特征性改变：无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声—落雪状。水泡大无回声—蜂窝状　黄素囊肿—车轮状无回声囊肿　多普勒胎心检测：仅能听到子宫血流杂音，无胎心音DNA倍体分析：完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体母源表达印迹基因（P57KIP2）检测：完全性葡萄胎无母源染色体，部分性葡萄胎拥有双亲染色体其它检查：诊断　流产：双胎妊娠：羊水过多：临床处理清除宫腔内容物：确诊后立即清宫。采用吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮2次，间隔1周子宫全切术：年龄>40岁。不能防止转移的发生黄素化囊肿的处理：可自行消退，观察。扭转严重-手术。穿刺（B超、LC）预防性化疗：恶变率14.5%　应用指征：　葡萄胎排出前HCG异常升高　年龄>40岁　葡萄胎清除后，HCG下降不明显，呈平台状　，不呈进行性下降　子宫明显大于停经月份　黄素化囊肿直径>6cm　第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生　无条件随访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤：定期复查血HCG：下降时间生殖道转移：异常阴道流血B-超（CDFI）：子宫转移灶转移症状：咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状脏器转移：胸片、头颅CT等相关检查一次/周3次阴性一次/月6月1次/2月6月　　最好用阴茎套　　葡萄胎处理后应严格避孕1年　　不用IUD　　也可用避孕药HCG快速下降，阴性6个月后可妊娠妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎：葡萄胎绒毛膜癌：葡萄胎、流产妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎60%流产30%足月妊娠异位妊娠10%足月妊娠异位妊娠　指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发宫外转移者　　具恶性行为　　但恶性程度不高，4%远外转移　　预后良好　　大体观：同葡萄胎，肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发灶，也可以没有原发灶，病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，侵蚀较深时可穿透浆膜层和阔韧带镜检：其水泡状组织和葡萄胎类似，有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良，程度不等，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影　是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤　绒癌多发于育龄，恶性程度较高，转移早　60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，7.5%继发于妊娠，2.5%-异位妊娠　HCG的检测及化疗使预后有很大的改观　大体观：多发于子宫，也有只出现转移灶者　　　　肿瘤多位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在０．５－５ｃｍ，但无固定形状，与周围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗红色，伴有出血坏死　镜检：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，肿瘤中不含间质和自身血管　主要经血行发生远处转移，早而广泛　由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断、处理原则等方面基本相同，故目前国内外教材倾向于合并叙述　　侵蚀性葡萄胎多发于葡萄胎排空后六月之内，而绒癌发病据前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约半数在一年内发病　多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌阴道流血：持续的阴道不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 流血，量多少不定，也可表现正常月经－再停经－再阴道出血，长期出血可继发贫血子宫复旧不全或不均匀增大：在葡萄胎排空后４－６ｗ子宫仍未恢复到正常大小卵巢黄素化囊肿：滋养细胞肿瘤持续分泌HCG使得黄素化囊肿持续存在腹痛：一般不出现，当子宫病灶穿破浆膜层可引起内出血及急性腹痛，黄素化囊肿扭转破裂或局部坏死感染等时出现腹痛假孕症状：肿瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳晕乳头着色，生殖道变软无转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌血行播散，最常见转移部位依次是肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（10%）、肝（10%）、脑（10%）由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血可以同时出现原发症状和继发症状，也可仅表现为转移灶，造成误诊肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难，急性或慢性持续，严重者急性肺梗死、肺动脉高压、肺功能衰竭，X片或CT可助诊断阴道转移：阴道前壁的紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血肝转移：为不良预后因素，表现上腹部及肝区疼痛脑转移：预后凶险，主要致死原因，多伴有其他部位的转移，瘤栓期－脑瘤期－脑疝期其他部位：脾脏、肾、膀胱、消化道、骨等临床诊断　病史及临床表现：　HCG连续测定：葡萄胎清除后8周HCG仍持续高水平，下降又上升等　超声检查：连续动态观察。CDFI。胸片：棉球状或团块状阴影CT和MRI：胸片阴性，常规胸部CT，胸片或CT阳性，常规可脑、肝CT或MRI其它检查：血小板、白细胞和肝肾功能　组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ①HCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移FIGO/WHO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～﹤77～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～﹤5cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危治疗治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，以达到分层和个体化治疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6g/kg·d，静脉滴注8日联合化疗方案及用法EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗停药指征HCG每周测定一次，连续3次阴性后低危患者至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗高危患者继续化疗三个疗程化疗，第一疗程必须联合化疗手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等综合治疗和探索新的治疗手段随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠胎盘部位滋养细胞肿瘤PLACENTALSITETROPHOBLASTICTUMOR,PSTT概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良病理大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG和HPL阳性临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结辅助检查血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性组织学诊断：确诊依据，大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本临床分期可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF距先前妊娠时间＞2年有子宫外转移病灶处理手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO随访同其他滋养细胞肿瘤随访1、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理有什么不同2、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现分别是什么3、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床诊断4、妊娠滋养细胞疾病的随访内容