2017电子病历护理文件书写规范

2017年8月电子护理文书书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 （试行）电子病历护理文书书写规范（试行）基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康教育 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单护理计划单目录电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。⑴实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。基本要求⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。基本要求体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；体温单 体温单40℃～42℃之间填写 编号 项目 绘制 备注 1 入院/转入时间 红色 时间系统自动生成，可以修改 2 手术/分娩 红色 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 3 出院/死亡时间 红色 死亡时间与医嘱一致 4 请假、外出、拒测 蓝色 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线体温单--体温频次 体温监测频率与绘制时间 编号 项目 频次（次/日） 绘制时间 备注 1 一般患者 2 8:00--16:00 　 2 新人、转入、分娩、手术 4 4:00--8:00--16:00--20:00 　 3 口温≥37.3℃，且≤39℃ 4 4:00--8:00--16:00--20:00 　 4 口温≥39.1℃，且≤41℃ 6 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00 　 5 口温≥41.1℃，且≤35℃ 24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00 余下体温值写在护理记录续页 6 病危、特级护理 6 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00 　 7 病重、Ⅰ级护理 4 4:00--8:00--16:00--20:00 　体温单--体温绘制 体温的绘制 编号 项目 绘制方法 备注 1 口腔温度 蓝点“●” 　 2 腋下温度 蓝叉“×” 　 3 肛温 蓝圈“○” 　 4 口温＞42℃时 在42℃线下用蓝笔填写“体温值” 并与相邻体温相连 5 体温上升或下降幅度较大者应进行复测 原体温符号上方绘制蓝色“v” 长度不超过2小格 6 高热降温处理30分钟后监测的体温值 降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○” 红虚线与降温前体温相连，4h内多次降 温者仅绘制第一次降温处理后的体温值 7 口温＜35℃时，长度不超过2小格； 在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连 8 人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗） 在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”体温单--脉搏/心率体温单--呼吸栏 呼吸栏的填写 编号 项目 绘制方法 备注 1 呼吸 蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方 监测频率与体温同步 2 辅助呼吸 以蓝色“R”表示，上下交错填写 参数填写在续页或专用记录单体温单---呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与填写 编号 项目 频次（次/日） 备注 1　　　　　 血压　　　　　 患者入院时监测 每周监测1次 医嘱qd、q12h监测血压者 血压值填写在体温单 医嘱q8h及以上监测血压者 仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页 术晨8：00时监测血压 填写在体温单及护理记录单 手术后回病房时监测血压 填写在体温单及术后风险评估单 2　　 体重　　 患者入院时监测 　 每周监测血压1次 　 不能监测体重者 以“平车、轮椅、卧床”标注 3　 身高　 患者入院时监测 　 不能监测身高者 以“平车、轮椅、卧床”标注体温单---呼吸栏以下Sheet1 体温单 姓名黄晓波 年龄45岁 性别男 科别骨科 床号1325 入院时间2012年3月26日住院病历号236498 日期 2012年3月26日 27 28 29 30 31 4月1日 住院天数 1 2 3 4 5 6 7 术/产后天数 1 2 3 4 Ⅱ/5 1/6 时间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 脉搏 体温 (次/分) ℃ 入 手 请 拒 外 手 转 180 42 院 术 假 测 出 术 入 于 于 九 二 时 十 160 41 四 二 十 时 分 五 十 分 140 40 120 39 100 38 ● ● ● ● ● ● ● ● × ● ● ● 80 37 ● ● × × × × ● ● × ● × ● × × × × ● ● × × ● ● × × × × × ● ● × ● × ● × × × × × 60 36 40 35 呼吸次/分 18 18 20 18 20 18 18 18 20 18 18 18 20 18 18 19 18 20 18 18 20 18 18 20 19 血压mmHg 130/80 125/75 135/85 125/75 130/75 125/75 140/90 130/85 125/80 125/75 入量ml 2000 1900 1850 2600 2200 2200 2000 出量ml 1000 1000 1200 1100 1300 1400 1400 大便次 1 0 0 1 0 0 0 小便ml 1680 2100 1900 1850 体重kg 68 卧床 身高㎝ 174 磺胺过敏 破伤风皮试阳性 T管引ml 380 210 第1页Sheet2 Sheet3 医嘱单 长期医嘱/临时医嘱 编号 项目 有效期 失效期 备注 1 长期医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 启停病危、病重及Ⅰ级护理时书写护理观察记录 长期备用医嘱（prn医嘱） 24小时以上 医嘱停止后即失效 　 　2 临时医嘱 24小时内 　 特殊检查、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病 情变化等时，应书写护理观察记录 临时备用医嘱（sos医嘱） 12小时内仅执行1次 　 过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名 药物过敏试验医嘱 24小时内 　 试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注 抢救患者时口头医嘱 立即执行 　 复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时 内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录 抢救医嘱 立即执行 　 书写护理抢救记录医嘱执行单 长期医嘱/临时医嘱执行单 编号 项目 有效期 失效期 备注 1 长期医嘱执行单 24h小时以上 医嘱停止后即失效 执行后签名 手术、分娩、转科、重整等医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单 特殊原因（欠费等)未执行医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 注明原因,并书写汇报记录 自备药、瓶装或盒装药 24h小时以上 医嘱停止后即失效 交待使用方法，患者/家属签名 2 临时医嘱执行单 24小时内 超过24小时失效 立即执行者，可以不填写执行单护理记录单护理记录首页护理记录单续页手术患者风险评估单护理计划单健康教育计划单输血记录单护理记录单---要求一、要求1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。护理记录---要求4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患者病情及时修订和评估。5、时间填写①每页第一行填写年、月、日、时。②跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。③24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录只填写时间。④上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、日、时。护理记录---要求5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记录。6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首页，其它资料由接收科室填写。7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外，其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评估。护理记录---首页二、护理记录单首页1、入院原因：记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等内容。护理记录--续页三、护理记录单续页1、根据医嘱及病情变化记录；2、书写频次:根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护士当班完成。抢救记录应在抢救结束6小时内完成，记录时间具体到分钟。护理记录--特殊记录 特殊护理记录 编号 项目 内容 1 拒绝接受治疗及护理 填写汇报记录 2 心电监护　 记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，至少每班记录一次。 3 手术记录: 　 手术前一日 填写病房手术交接记录及术前风险评估单 术前晚20:00时、术晨8:00时 监测生命体征并记录 术后回病房时 填写术后风险评估单（术后第一次观察记录） 术后24小时 每班至少记录1次 大手术后病人 根据医嘱、病情及护理级别记录 介入/微创手术 同手术患者记录 4　　　　　 转出/转入记录 　 转出记录　 包括生命体征、病情，特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项 转入记录　　 包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评估及安全防护措施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教护理记录—特殊记录 特殊护理记录（接上页） 编号 项目 内容 5　　　 抢救记录　　　 按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。 6　　　　 死亡记录　　　　 经抢救患者仍(无)意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏动，血压（值为0/0mmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波（为等电线)，反射(压眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、××医生宣布患者于××时间临床死亡、（遵医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，尸体去向。 7　　　　　　 出院记录： 　 手术患者出院记录　 包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。 一般患者出院记录　　 包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。护理记录—频次 护理记录书写频次(续页) 编号 项目 频次 1 根据病情及等级护理： 　 病危、特级护理 日间1次/2h，夜间1次/4h 病重Ⅰ级护理 入院当天1次/班，病情稳定1次/日, Ⅰ级护理 入院当天1次/班，病情稳定次/日 病重Ⅱ级护理 入院当天1次/班，病情稳定1次/隔日 Ⅱ、Ⅲ级护理 病情变化（主诉不适）随时记录护理记录—频次 护理记录书写频次(接上页) 编号 项目 频次 2 根据医嘱： 　 启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱 1次 术前日白班、术前晚、术晨、 各1次 手术后（第1次填写术后风险评估单） 1次/h，连续3次（局部麻醉除外） 术后24小时 至少1次/班 大手术病人 按病情及等级护理记录 输血 续页填写遵医嘱输血 转出、转入、出院时 1次护理记录—频次 护理记录书写频次(接上页) 编号 项目 频次 3 病情变化时： 至少1次 ①监测医嘱、st医嘱 ②特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时 ③抢救、死亡等医嘱 ④患者诉身体不适---（入院主诉的效果评价） ⑤疼痛追踪及效果评价 1次/班，病情稳定1次/日 ⑥高危患者(跌倒／坠床、压疮及导管脱落危险) 按高危病人 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 执行 ⑦使用约束带 至少1次/班 4 患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时 至少1次 自理能力/健康教育计划评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 自理能力评估 ①入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后 1次 当班 ③启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ④转出／出院 1次 转出/出院前 2　　　　 健康教育计划　　　　 ①入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后、分娩 1次 当班 ③特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ⑤转出／出院时 1次 转出／出院前 护理计划/疼痛评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1　　　　 护理计划　　　　 ①入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后 1次 当班 ③特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化 1次 当班 ⑤转出／出院 1次 转出／出院前 2　　　　　 疼痛评估　　　　　 ①入院/转入 1次 2小时内 ②疼痛患者（病情稳定1次/日） 1次/班 当班 ③使用止痛药后/手术前 1次 当班 ④手术后/分娩后24小时内 1次/班 当班 ⑤肿瘤患者 2次/周 白班 ⑥转出／出院时 1次 转出／出院前 跌倒坠床风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 3 手术前 1次 　 √ 4 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 5 分娩后 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 6 启停病危、病重 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 启停特级、Ⅰ护 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 8 病情变化 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 9 评分＞45分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 导管管理风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转出 1次 　 　 续页 3 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 4 手术前 1次 　 √ 5 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 6 安置导道 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 出院 1次 　 √ 续页　 8 评分≥9分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 压疮风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √(特/Ⅰ) √ 2 转入 1次 √(特/Ⅰ) √ 续页 3 压疮患者 1次/班 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 4 病情变化 1次 √(特/Ⅰ) √ 续页 5 手术前 1次 　 √ 6 手术/分娩后 1次 √(特/Ⅰ) √ 7 评分13分-14分 1次/周 √(特/Ⅰ) √ 防治疗单 8 评分≤12分 1次/日 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 9 评分≤9分 1次/班 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 10 转出/出院 1次 　 √ 压疮患者记录人王XX∕李XX时间2017年8月15日16时52分护理记录单首页科别呼吸一科床号39住院病历号1000999入院诊断咯血待诊 姓名张XX性别■男□女年龄58岁（月） 入院方式□步行■扶行□轮椅□平车□其他 入院原因：患者诉咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：右上肺癌？ 生命体征T37.2℃P96次/分R21次/分BP106/68mmHgSPO293% 意识状态■清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷 瞳孔左3㎜光反射■灵敏□迟钝□消失右3㎜光反射■灵敏□迟钝□消失 带入导管■无□有（□胃管□静脉置管□引流管□其它） 皮肤颜色■正常□异常（□苍白□潮红□黄疸□紫绀□紫癜其它）完整性■完整□破损（部位大小㎝）□压疮（部位/分期/面积㎝） 过敏史□不清楚□无■有（□药物青霉素_□食物□其它） 自理能力分级Barthel评分85分□重度依赖□中度依赖■轻度依赖□无需依赖 跌倒/坠床危险因素□无■有（Morse评分38分) 压疮危险因素□无■有(Braden评分15分) 导管脱落危险因素□无■有(评分3分) 疼痛□无■有部位胸痛疼痛强度□NRS评分■FPS-R评分3分 病情□病危■病重护理级别□特级■Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 饮食类型□禁食□流质□软食■普食□低脂低盐□糖尿病饮食□其它忌辛辣食物 护理措施：遵医嘱吸氧3L／min，床旁心电监护，q4h观察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法， 防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加强安全防护，防跌倒/坠床、防导 管脱落及压疮发生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。Sheet1 住院患者护理记录单续页 科别呼内姓名张X年龄58性别男床号6住院病历号236868诊断咯血待诊修正诊断：肺癌病危口病重口第1页 第1页 日期 时间 体温 脉搏 心率 呼吸 血压 意识 血氧饱 吸氧L/min 入量 出量 皮肤情况 体位 基础护理 管路护理 饮食护理 病情观察及措施 护士签名 护士签名 ℃ 次/分 次/分 次/分 mmHg 和度% 鼻塞 面罩 名称 量ml 途径 名称 量ml 颜色性状 26∕8 9:00 37 92 21 100∕68 ① 92 3 √ ① ① ④ 患者咳嗽，咯鲜红色血液约60ml, 报告李X医生，遵医嘱下病危,静脉推 入血凝酶1u组液，指导患者勿紧张。 王XX 10:00 37 90 21 103∕66 ① 98 3 ① 患者未咯血，于此时在李X医生 陪同下到内窥镜中心行纤维支气管镜 检查术，轮椅推出病房。 王XX 10:40 36 87 22 98∕62 ① 95 3 ① 患者返回病房，指导患者术后2h 内禁食、禁饮水。如短时间内鼻咽喉 不适、疼痛、痰中带血等，应嘱轻轻 将痰咯出。 王XX 11:00 36 89 21 99∕64 ① 97 3 √ ① 纤维支气管镜报告提示：左肺癌 遵医嘱转肿瘤科继续治疗。 王XX 注：1．意识：①清醒②嗜睡③意识模糊④昏睡⑤浅昏迷⑥中昏迷⑦深昏迷2．出量：①小便②大便③呕吐物④引流物⑤其它 　3．皮肤情况：完整用“√”，不完整“ⅹ”并在病情观察栏内详细记录。 4．体位：①自动体位②半卧位③左侧卧位④右侧卧位⑤平卧位⑥其它 5．基础护理：①晨间护理②晚间护理③口腔护理④协助非禁食病人进食／水6．管路护理：①胃管②尿管③胸腔闭式引流④腹腔引流⑤T管⑥其它 　　　⑤皮肤护理⑥卧位护理⑦排泄护理⑧温水擦浴⑨会阴护理⑩其它7．饮食护理①禁食②流质③软食④普食⑤低盐⑥低脂⑦糖尿病饮食⑧其它Sheet2 Sheet3 输血护理记录单科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB 一、血液核查 血袋号20058006血型ABRH阴性血液品种红细胞悬液血液质量正常血量2■u□ml血液有效期内 配血结果相合■是□否 二、输血前核查 1、发血时间2017年8月9日13时18分取回时间2017年8月9日13时28分 2、发血单与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合■是□否________ 三、床旁核查 发血单、病历、患者信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、血型）一致■是□否______ 核查人1王XX核查人2刘XX核查时间2017年8月9日13时40分 四、输血操作及观察 1、生命体征T36.2℃P80次/分R18次/分BP112/76mmHg 2、输血开始时间2017年8月9日13时45分 3、前15分钟输血速度15滴/分 4、前15分钟输血内不良反应■无□有（请填写①----④） ①发生时间： ②临床表现： ③处理： ①结果： 护士签名王XX时间2017年8月9日13时45分输血护理记录单（接上页）科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB 4、输血15分钟后调整输血速度为50滴/分 5、生命体征T36.5℃P78次/分R18次/分BP116/78mmHg 6、输血过程中不良反应■无□有（请填写①----④） 发生时间年月日时分 ①发生时间： ②临床表现： ③处理： 护士签名王XX时间2017年8月9日14时10分 6、特殊情况■无□加压输血□加温输血□异常紧急输血□紧急抢救输血□其它 7、输血通道异常■无□有（请填写①----④） 发生时间年月日时分 ①发生时间： ②临床表现： ③处理： 8、其它： 9、生命体征T36.1℃76次/分R17次/分BP121/74mmHg 10、输血结束时间2017年8月9日16时9分护士签名王XX手术患者护理风险评估单科室骨科床号1541姓名刘××性别男年龄72岁住院病历号1000998 术前评估记录 术前诊断：左髋关节畸形伴左股骨头坏死拟手术时间：2017年8月13日 拟手术名称：左髋关节置换术 生命体征：T36.5℃P76次/分R18次/分BP120/84mmHgSpO299% 意识状态：■清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷 皮肤颜色：■正常□异常（□苍白□潮红□黄疸□紫绀□紫癜其它____） 肢体活动：□正常■异常（左髋关节活动受限伴疼痛）伤口敷料：■无□有（颜色） 过敏史：□不清楚■无□有（□药物□食物□其它） 月经期：□是□否疼痛：□无■有（Morse评分5分） 自理能力分级：（Barthel评分90分）□重度依赖□中度依赖■轻度依赖□无需依赖 压疮危险因素：■无□有（Braden评分分）导管脱落危险：■无□有（评分分） 跌倒/坠床危险：□无■有（Morse评分35分）手术相关事宜：■知晓□不清楚 其它：头孢呋辛1g术中备用；嘱术前8小时禁食禁饮；加强安全防护，防跌倒坠床，防感冒。 记录人：张××时间：2017年8月12日16时48分手术患者护理风险评估单(接上页)科室骨科床号1541姓名刘××性别男年龄72岁住院病历号1000998 术后评估记录 回病房时间：2017年8月13日13时45分手术名称：左髋关节置换术 麻醉方式：■全麻□硬膜外□腰麻□腰硬联合□神经阻滞□局麻□其它 生命体征：T36.8℃P81次/分R19次/分BP126/80mmHgSpO298% 意识状态：□清醒■嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□其它（） 皮肤颜色：■正常□异常（□苍白□潮红□黄疸□紫绀□紫癜其它____） 人工气道：■无□有()敷料渗液：■无□有（颜色） 引流管情况:□无■尿管□胃管□创腔引流管根■其它（血浆引流） 疼痛：□无■有（Morse评分4分）镇痛泵：□无■有 自理能力分级：（Barthel评分35分）■重度依赖□中度依赖□轻度依赖□无需依赖 压疮危险因素：□无■有（Braden评分14分）导管脱落危险：□无■有（评分8分） 跌倒/坠床危险：□无■有（Morse评分60分）术后相关事宜：■知晓□不清楚 其它：医嘱禁食、病重、Ⅰ级护理、低流量吸氧、持续心电监护、监测指脉氧饱和度q1h及血压q6h、保留导尿、床旁血浆引流。患肢保持外展中立位，遵医嘱行功能锻炼，告知用氧相关事宜，保持伤口敷料清洁干净。嘱留陪伴1人，加强安全防护，防跌倒坠床、防导管脱落、防压疮发生。密切观察切口敷料及引流液等病情变化 记录人：张××时间：2017年8月13日13时58分 住院患者护理计划单(接上页) 科别呼吸一科床号23姓名张××性别男年龄63岁住院号1000999诊断咯血待诊 护理诊断 护理措施 执行时间 签名 停止时间 签名 有受伤的 ■评估危险因素并记录■环境安全管理■床档 2017-8-39:00 王×× 　 　 危险 □牙垫□保护性约束■陪护 有皮肤完 □评估皮肤受损的危险因素并记录□定时更换体位 　 　 　 　 整性受损 □床旁警示标识□给予减压用具 的危险 □营养指导□皮肤护理 潜在并发 ■评估可能发生窒息的危险因素■保持呼吸道通畅 2017-8-39:00 王×× 2017-8-5700 王×× 症：窒息 ■体位管理■床旁备吸痰器 潜在并发 □监测生命体征、意识□观察引流物性质及量 　 　 　 　 症：出血 □观察伤口敷料□观察皮肤颜色及温度 　 □遵医嘱使用止血药 潜在并发 □监测患者体温、脉搏□观察引流液的性质 　 　 　 　 症：感染 □加强管道护理□口腔护理□伤口护理 其他： 　 　 　 　 　思考题转入记录、出院记录、死亡记录的书写内容？手术记录单手术清点记录麻醉恢复观察护理记录手术交接记录谢谢聆听！