超声诊断学--心脏

        第五章心脏赣南医学院超声医学教研室叶军医学第一节心脏超声解剖【教学目的与要求】（一）掌握1、心脏的投影；2、心脏的方位；（二）熟悉1、心脏的形态；2、冠状循环系统；3、心脏的各个腔室与瓣膜；4、大动脉； 医学一、心脏在胸前壁的投影及其在胸腔中的方位（一）心脏的形态心脏位置心脏表面心脏边缘（二）心脏的投影（三）心脏的方位医学心脏位于胸腔内纵膈的前下部，其前方是胸骨体及第2~6肋软骨。两侧是肺与胸膜，前方大部分被肺与胸膜遮盖，仅下部有一三角形区与胸骨体下半部和左4~5肋软骨相邻。医学二、心脏的各个腔室与瓣膜医学心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。医学（一）心房心房位于心脏后上方，由房间隔将其分为左房和右房，分别接受肺循环和体循环的血液。医学1．左房呈卵圆形，横卧于左室上方，位置较高，并靠近中线。食管和主动脉紧邻其后。左房向前突出的锥形物为左心耳，左心耳像是左房的附件，分界明显。左心耳内有梳状肌，若左房血液滞留，常于此处形成血栓。医学2．右房形似直立的卵圆形，位于心脏的右后上方，房壁薄而内腔大，其前部呈锥形突出的部分称右心耳，遮于升主动脉根部的右侧。右房内腔可分为前、后二部，前部为固有心房，后部为静脉窦。固有心房和静脉窦的分界线在心外表面上是自上腔静脉入右房处至下腔静脉入右房处的一条线沟，称为界沟。医学上腔静脉口呈圆形，无瓣膜。在下腔静脉口的前缘有胚胎期残留下来的菲薄的半月形膜状结构（有的呈筛状，或缺如）称下腔静脉瓣，又称欧氏瓣或峭，其外端延续于界峭，内端向内延续于卵圆窝缘。下腔静脉瓣在胎儿时期有引导血液经卵圆孔流向左房的作用。医学在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，下方有一小而菲薄的半月形瓣膜称冠状窦瓣。冠状窦口紧邻房、室间隔与心脏后壁的交接点处，并开口于右房。故冠状窦口是右房内的一个重要解剖标志。医学固有心房向前突出的部分即右心耳，其外侧壁内面有梳状肌，但在心耳处肌束则交织星网状。由于肌束使右心耳壁凸凹不平，血液在此亦易形成血栓。右房的右缘即心房右侧壁，由高低不平的梳状肌构成，向下与右室右缘相连，其间为右房室沟（内有右冠状血管）所分隔。医学右房的左缘即房间隔，其中部有一浅的凹陷，称卵圆窝。由于此处最薄，且主要为纤维结缔组织，是导管穿刺最安全的部位。临床上最常见的继发孔型房间隔缺损及卵圆孔未闭均位于卵圆窝处。医学(二）心室1．左室位于右室的左后侧和左房的前下方。室壁较厚，约1cm，为右室壁的2～3倍。左室腔横切面为圆形，长轴切面上由左房室口到心腔下1／3处呈圆柱形，下1／3为心尖部，呈圆锥形。医学左室的右缘为室间隔的左室面，分为光滑区（即窦部或流入道），小梁区与漏斗区。小梁区心肌小梁少而纤细故内膜较为光滑。漏斗区位于主动脉的前下方，内膜光滑。有时左室内出现附加索带，又称异位肌束（假腱索），即从室间隔内膜面发出连接于乳头肌或左室游离壁的内膜面。医学左室的底部为二尖瓣装置，是左室流入道的主体。左室流出道，又叫主动脉前庭，由室间隔上部和二尖瓣前叶组成。左室流出道的下界为二尖瓣前叶的下缘，上界为主动脉口。医学2．右室位于右房的左前下方，前邻胸骨体下部，右室壁薄，室腔横切面呈新月形，整体呈三角形，底部即右房室口，尖部朝向左下。室上嵴位于右房室口和肺动脉口之间，它是跨越室间隔上部和右室前壁之间强大的肌束，右室腔以此为界，分为流入道和流出道，此肌束收缩有助于使心尖作顺时针方向旋转，并可迫使右房室口缩小。医学室上嵴肥大可以引起右室流出道（即漏斗部）狭窄。右室的流出道即肺动脉圆锥，起自室上嵴的游离缘，止于肺动脉瓣，与流入道近于垂直。右室流出道的前壁较薄，后壁略厚。医学右室的上缘为右房室环，在房室环的周围有三尖瓣附着。三尖瓣装置构成右室流入道。右室壁肌层厚度仅为左室肌层厚度的1／3～l／2，其内膜面因附于肌小梁而粗糙不平。医学3．房室口心脏房室口有两个，分别位于左侧与右侧心房、心室之间，通常情况下，左侧为二尖瓣装置，右侧为三尖瓣装置。（1）二尖瓣装置：由二尖瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌四部分组成。医学1）二尖瓣环：二尖瓣环是位于左房与左室之间的一个纤维环状组织，为左侧房室孔的边缘。二尖瓣环呈圆形或椭圆形，环的长轴斜行，呈左前与后内的方位。环的前缘固定于主动脉根部后壁，与无冠状动脉瓣、左冠状动脉瓣相邻。环的后缘固定于左侧房室沟处。左室收缩时瓣环向前下方移动，舒张时则移向后下方。医学2）瓣叶：左侧房室口的二尖瓣瓣叶有两个，即前叶与后叶。其根部附着于纤维环，而游离缘位于左室腔。前叶呈半圆形或等边梯形，与主动脉壁直接延续，附着线约占纤维环的1／3，而其游离缘至附着线的长度为后叶的1倍。医学后叶（后外侧瓣）附着线占纤维环的2／3，但其长度较小，故两个瓣叶的表面面积基本相等。前叶较易活动，而后叶的活动较小，且主要是因为纤维环收缩而引起的运动。后叶的游离缘常有裂隙，因而多数后瓣（92％）分成三片扇形，中间的一片较大，两侧的两片较小。医学瓣膜的心房面平滑，心室面可分为基底带、光滑带和粗糙带，也有闭合线。前、后瓣叶粗糙带及后叶的基底带有腱索附着。后叶粗糙带与光滑带之比值为1．4，而前叶则为0．6，这说明当二尖瓣关闭时，后叶的大部分与前叶相接触，二尖瓣脱垂时后叶的一片或多片可膨人左房。医学临床上二尖瓣脱垂以后叶脱垂多见，这与其结构特点有关系。二尖瓣的联合有前外侧联合和后内侧联合两个，前外侧联合邻近左纤维三角，对向左侧腋前线，后内侧联合邻近右纤维三角，对向脊柱左缘。在联合处两瓣分隔并不完全。医学3）腱索：腱索为纤维性条索状组织，起于乳头肌顶端，止于瓣膜心室面的粗糙带和基底带。连接后瓣的腱索较前瓣者细而短。腱索从乳头肌起始后，可以分支，因而有一级、二级和三级腱索之称。腱索的异常，包括不正常的加长和缩短，腱索融合和断裂等均能影响二尖瓣的功能。医学实验证明：二尖瓣关闭不全和血流动力学紊乱的程度，不仅与断裂的腱索和数目有关，而且与腱索断裂的形式有关。一级腱索断裂可引起连枷样二尖瓣，并有严重的关闭不全。三级腱索特别是后叶的腱索断裂，仅引起有限的二尖瓣关闭不全。医学4）乳头肌：左室乳头肌有前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。前外侧乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处；后内侧乳头肌位于左室后壁。乳头肌起于室壁中、下1/3交界处，两个乳头肌的尖端分别对向前外侧连合和后内侧连合，故乳头肌也是瓣膜连合的定位标志。每个乳头肌尖端发起的腱索均连于两个瓣膜。医学心室乳头肌按其形态可分为三种：第一种乳头肌呈指状，有1/3或更多的部分突入心室腔；第二种乳头肌几乎与心室壁结合，只有很小的一部分突人室腔；第三为中间型，既介于前二种形态之间，乳头肌的形态与供血之间有十分紧密的关系，当心肌梗死时对乳头肌的功能有较大的影响。医学（2）三尖瓣装置三尖瓣环，瓣叶，腱索，乳头肌l）瓣环：三尖瓣环略呈三角形或近于卵圆形,低于二尖瓣瓣环，而在三尖瓣的隔侧连合处，三尖瓣隔叶与中心纤维体以及二尖瓣瓣叶相互连接。三尖瓣环后部薄弱且易伸张；环的前方及两侧方组织则较为牢固。医学2）瓣叶：三尖瓣由三个瓣叶组成，即三尖瓣前叶、隔叶及后叶。三尖瓣前叶，是三个瓣叶中最大的一个，附着于瓣环的前缘。后叶最小附着于三尖瓣环的后缘。隔叶附着于室间隔的右室面腱索。瓣叶尖部位于心腔，其根部附着于房室口的纤维环上。医学瓣叶心房面平滑，而心室面可分为三带：近附着线的部分称基底带，近游离缘的部分呈半圆形，厚而不平，称粗糙带；基底带与粗糙带之间的部分薄而透明称光滑带。粗糙带上界有一明显的隆起线，为瓣膜的闭合线，瓣膜关闭时，各瓣膜的粗糙带互相对合。医学早期的瓣膜病理变化，多出现于闭合线以下的粗糙带。基底带、粗糙带及瓣膜游离缘有腱索附着。两个相邻的瓣叶之间的瓣膜组织称为瓣膜的联合，有前内侧联合，后内侧联合及外侧联合。瓣膜的粘连多发生于联合处。前内侧联合邻近室间隔膜部。医学三尖瓣隔叶附着线横过室间隔膜部，将其分为后上与前下两部分。后上部分隔右房和左室，也称房室间隔，故部分室间隔膜部缺损患者其右房与左室相通，而有左室至右房的分流。超声波所称的房室通道即此处缺损。前下部分隔右室和左室，为真正的室间隔膜部，此部缺损比较多见，其中有的缺损可部分或完全被三尖瓣隔叶遮盖面不易发现。医学3）腱索与乳头肌：三尖瓣装置中包括三组乳头肌与三组腱索。前乳头肌附着于右心室前壁的前下部，其腱索主要附着于前叶，部分与后叶相连。后乳头肌较小，常为单个或双个，其发出的腱索主要与后叶相连。圆锥乳头肌，位于室上嵴下缘，亦称内侧乳头肌，可作为右室流出道下缘的标志。医学乳头肌尖端发出的腱索连接三尖瓣，附着于瓣膜的基底带、粗糙带和游离缘。止于瓣膜联合处的腱索呈单束，接近游离缘处始呈放射状分支散开，称扇状腱索，该腱索是确定瓣膜联合的标志。由同一个乳头肌起始的腱索分别连于相邻的两个瓣膜。纤维环。瓣膜、腱索和乳头肌在功能上是一个整体，防止血液从心室逆流入心房，因此任何一个功能失调，都能造成严重的血液动力学的影响。医学4．半月瓣心脏半月瓣可分为主动脉瓣与肺动脉瓣(1）主动脉瓣：主动脉瓣叶为半袋形纤维性薄膜结构，其厚度不足1mm，呈半月形，分三叶。位于右前方者为右冠状动脉瓣，位于右后方为无冠状动脉瓣，位于左侧者为左冠状动脉瓣，其基底部分别附着于三个半椭圆形的瓣环上，与相应的主动脉管壁组成乏氏窦结构。医学与主动脉瓣膜相对应的动脉壁向外膨出，瓣膜与主动脉壁之间有内腔称为主动脉窦，又称乏氏窦。在主动脉前窦与左后窦动脉壁上分别有右、左冠状动脉的起始口，分别称为右、左冠状动脉窦，主动脉右后窦称为无冠状动脉窦。医学冠状动脉口位于窦壁中1／3处。一般冠状动脉口居瓣膜游离缘水平以上，在心室收缩主动脉瓣开放时，窦腔使血流形成涡流，推动瓣膜不能紧贴动脉壁，不致封闭冠状动脉口，而使冠状动脉血流阻断，并于射血终止时立即关闭主动脉口。医学（2）肺动脉瓣：肺动脉口处有三个半月形的瓣膜，称肺动脉瓣，在正常人两个瓣在前（左前，右前），一个瓣在后。每个瓣膜的游离缘的中部有一个增厚的小结，称半月瓣结节。瓣膜在收缩期顺血流向肺动脉开放，心室舒张时血液逆流时即关闭，故可防止血液倒流回右室。医学三、与心室和心房相连接的血管(一）大动脉1．主动脉为体循环的动脉主干，将动脉血运送至全身各组织。主动脉由心脏发出后，先向右向上，再转向左后，而后下降。因此，主动脉可分为三段，即升主动脉、主动脉弓和降主动脉，其中降主动脉又由膈肌将其分为胸主动脉和腹主动脉。医学升主动脉起始部为主动脉根部，与左室相连，其间有主动脉瓣相分隔。主动脉根部宽度约为28mm，近瓣口处稍扩张，形成冠状动脉窦，在分出左右冠状动脉后沿上腔静脉左侧，向上右前方斜行，于第二胸肋关节高度弯向左后方再移行为主动脉弓。医学主动脉弓在右侧第二胸肋关节附近连接升主动脉，先向上后左行进，自右向左跨过气管前面，再转向下后左，到第4胸椎下缘左侧与降主动脉相延续。主动脉弓向上方发出三个大分支，即头臂干动脉，左颈总动脉和左锁骨下动脉。医学2．肺动脉是肺循环的主干，起自右室的肺动脉口，在主动脉根部的前侧向左后上斜行，至主动脉弓的下方约第5胸椎水平，即分为几乎等粗的左、右肺动脉。左肺动脉较短，横行向左，经左主支气管前方到达左肺门。右肺动脉较长，横行向右，经主动脉根部和上腔静脉的后方到达右肺门。超声扫查时可清晰显示肺动脉干及其左右分支的近端。医学胚胎时在降主动脉起始部和肺动脉之间有一血管，将肺动脉的血液引向主动脉，此即动脉导管。出生后由于肺扩张，肺动脉血液流向肺，故动脉导管血流中断。以后，动脉导管纤维化而成为动脉韧带。一般出生后3～6个月动脉导管即闭锁，如1岁以后仍不闭锁者则导致主动脉与肺动脉间的分流即为动脉导管未闭。医学主动脉发自左心室，向右前上方行走。肺动脉起至右心室，向左后上行，位于肺动脉的前方，发出5cm处，在主动脉弓上方分叉为左右肺动脉。医学(二)．冠状循环系统1．冠状动脉营养心脏的冠状动脉是升主动脉的最先发出的分支，左、右两支分别起始于左、右冠状动脉窦。冠状动脉多走行于心外膜下，部分可被浅层心肌所覆盖称之为壁冠状动脉。医学(1）左冠状动脉：开口于左冠状动脉窦，主干长约0．5～1cm，向左前在肺动脉干和左心耳之间沿冠状沟行进，而后分为前降支和回旋支。1）前降支：在前室间沟内下行，绕过心下缘至后室间沟再上行1～3cm。前降支在前室间沟中段常潜入表层心肌，即壁冠状动脉，覆盖动脉的心肌称心肌桥。有人认为心肌桥可以促进冠状动脉的血流，有保护作用。医学前降支的主要分支有左室前支、右室前支和穿隔支等，供应左、右室前壁的一部分及室间隔前上2／3处和心尖部的血液。前降支阻塞可引起左室前壁及室间隔心肌梗死，即通常所说的前间壁梗死。医学2）回旋支：与前降支几乎垂直分开，在冠状沟内向左行，绕心左缘至左室的隔面，主要分支有左室前支，钝缘支和左房支等，供应左室的侧壁和部分后壁的血液。整个左室及室间隔均由左冠状动脉供血，临床上的外侧壁的心肌梗死常常是由于回旋支阻塞而引起的。医学（2）右冠状动脉：起于主动脉右冠状动脉窦（前窦），在肺动脉与右心耳之间入冠状沟向右下行，绕过右心缘至心脏隔面，循冠状沟后部行进，向左到达房室交点处，再沿后纵沟（后室间沟）下降走向心尖，此段即后降支。右冠状动脉供应右室前壁，右房及心室隔面的大部分的血液。临床上所见下壁心肌梗死多数是由于右冠状动脉阻塞所致。医学由于冠状动脉直径较细，且位于超声声场的中段，分辨力较差，故在许多疑有冠心病的患者，其冠状动脉主干在二维图像上显示不够理想。经胸壁超声心动图只能显示冠状动脉的近端，经食管超声心动图对冠状动脉的近端显示得较为清楚，亦有文献报道可显示远端部分冠状动脉。新近推出的冠状动脉彩色多普勒血流显像技术能追踪显示冠状动脉内的血流，可进行冠状动脉的血流动力学研究。医学医学医学2．冠状窦心壁的静脉血经三条径路回心，其中最大能为超声所显示的是冠状窦，此窦位于冠状沟的后部，开口于右房。冠状窦的分支有四支：（l）心大静脉：与左冠状动脉前降支伴生，向上至冠状沟，继续绕心左缘达膈面，注入冠状窦的左端。医学（2）心中静脉：与右冠状动脉后降支伴行，向上注入冠状窦即开口于右房处。（3）心小静脉：行于心脏膈面冠状沟后部的右侧部分，注入冠状窦的右端。（4）左房斜静脉：左房后面有左房斜静脉，左室左缘及后面有小静脉支，均汇入冠状窦。医学心包是包裹心脏和大血管根部的锥形囊，分为纤维性心包和浆膜性心包，后者又分为脏、壁两层，其间的狭窄腔隙为心包腔，内含20～30ml浆液起润滑作用。医学第二节心脏超声探测方法【教学目的与要求】（一）掌握1、正常心脏、大血管M型超声常见波群；2、常见切面图像、彩色和频谱多普勒显示；（二）熟悉1、M型：常见波群 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 方法与测量；2、二维：常见切面探测方法与测量；3、Ｄ型：瓣膜血流频谱特点和分析；4、心脏功能常用指标的超声检测；（二医学（三）了解1、组织多普勒；2、心脏声学造影；3、经食道超声心动图；医学一、切面超声心动图（一）原理深度扫描线一般加在显示器的垂直方向上，并且声束必须进行重复扫查，与在显示器水平方向上的位移扫描相对应，当图像达到或超过每秒16帧图像时，则形成一幅定时的切面超声图像。（二）仪器类型自学医学（三）检查方法1、 仪器调节：频率，扫描深度2、 受检者体位3、 探测部位：心前区，心尖区，胸骨上窝，剑突下区，经食管，心外膜医学医学4、 图像方位监视器本身：•左室长轴观监视器本身左侧——心底监视器本身右侧——心尖•心底短轴观监视器本身左侧——肺动脉监视器本身右侧——右室、右房•心尖四腔观监视器本身左侧——左室、左房监视器本身右侧——右室、右房医学医学医学医学4、 图像方位监视器本身：•左室长轴观监视器本身左侧——心底监视器本身右侧——心尖•心底短轴观监视器本身左侧——肺动脉监视器本身右侧——右室、右房•心尖四腔观监视器本身左侧——左室、左房监视器本身右侧——右室、右房医学医学医学4、 图像方位监视器本身：•左室长轴观监视器本身左侧——心底监视器本身右侧——心尖•心底短轴观监视器本身左侧——肺动脉监视器本身右侧——右室、右房•心尖四腔观监视器本身左侧——左室、左房监视器本身右侧——右室、右房医学医学（四）常见图像1、 左室长轴观2、 心底短轴观3、 二尖瓣水平观4、 心尖四腔观5、 剑突下四腔观6、 主动脉长轴观医学自前向后依次为右室前壁、右窒腔、前室间隔(室间隔的前部)、左室流出道和左室腔、二尖瓣前后叶及其腱索与乳头肌和左室后壁。于心底部分则为右室流出道、主动脉根部、主动脉瓣和左心房。医学左室右室室间隔主动脉左房二尖瓣左室后壁医学系超声束与心脏长轴垂直所作的横切面。根据探查平面的不同高度，由心底向心尖可分别探到以下切面。医学显示主动脉根部横切面，其中有三个随心动周期开放与关闭的半月瓣，舒张期瓣膜关闭呈“Y”字型关闭线，主动脉根部后方为左右心房，中间有房间隔。医学医学右室流出道三尖瓣肺动脉瓣肺动脉左房右房主动脉瓣医学可见二尖瓣菲薄纤细，前后叶镜向运动，于舒张朋呈鱼口样张开，有足够的开放面积，收缩期关闭。左室呈圆形，于收缩期呈一致性向心性收缩。医学右室左室流出道二尖瓣医学可显示左室腔内约在时钟3和8点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。医学右室左室乳头肌医学一般可探及规则协调的向心性收缩与舒张的圆形，图像即左室心尖部。医学左室医学心尖在图像上方，心室在上方，心房在下方，还可看到肺静脉引流入左心房。医学在心尖四腔观的基础在图像上，将探头略向心底部上抬可同时显示左室流出道与主动脉根部称心尖五腔观。医学医学医学医学二、M型超声心动图（一）原理换能器以固定的位置和方向对人体扫描，将代表扫描深度的时基信号加到显示器的垂直偏转板上，再将声束扫描途径中不同深度的回波信号，在垂直扫描线上以辉度调制型进行显示。另在显示器的水平偏转板上加有一慢变化的时基扫描信号，使代表深度的垂直扫描线沿水平轴移动。由于探头固定，随着心脏有节律地收缩与舒张，心脏各层组织和探头间的距离便发生节律性改变，显示一条线（即一维空间）上的心脏各结构的活动曲线，此即M型超声心动图。医学于胸骨旁3～4肋间，超声束在二维超声心动图胸骨旁左室长轴观的引导下,由心尖向心底作弧形扫描可获得以下5个标准曲线。①心尖波群(1区)②腱索水平波群(2a区)③二尖瓣前后叶波群(2b区)④二尖瓣前叶波群(3区)⑤心底波群(4区)（二）检查方法（二）检查方法医学（三）常见波群1、 心底波群主动脉根部、主动脉瓣曲线2、 二尖瓣波群二尖瓣前叶曲线二尖瓣叶曲线室间隔曲线3、 心室波群4、 三尖瓣波群5、肺动脉瓣波群医学曲线依次代表右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、后乳头肌及左室后壁。此区通常不作为特殊测量的部位。医学此区由右室前壁、右室腔、空间隔、左室腔与左室后壁组成。该区系测量左室腔内径，室间隔与左室后壁厚度与搏幅的标准区。医学医学左室腔内有二尖瓣前后叶曲线，前叶曲线呈“M”样，后叶似“w”样曲线，与前叶呈镜向运动。此区主要用于测量右心室内径及观察二尖瓣前后叶的运动关系。医学医学声束依次通过右室前壁、右室腔、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶与左房后壁。此区主要测量二尖瓣搏幅及左室流出道的宽度。医学医学医学由前至后声束依次通过右室流出道、主动脉根部和左心房。此区主要测量主动脉瓣搏幅及主动脉和左房的宽度。医学医学由前至后声束依次通过右室前壁、右心室、三尖前瓣、右心房房间隔和左心房。此区主要测量主三尖瓣搏幅观察三尖瓣的活动形态。医学由前至后声束依次通过右室前壁、右室流出道、肺动脉瓣和主肺动脉。此区主要观察肺动脉瓣的活动和形态。医学医学三、多普勒超声心动图（一）原理当声源与接受器之间出现相对运动时，接受到的声波频率与声源发射的频率间有一定的差异，这种频率的改变称为频移，此现象称为多普勒效应。进行超声检查时，发射频率固定不变，声波在介质中行进时，遇到运动物体时，探头接收到的反射回波频率发生改变即存在频移，如果该物体朝向探头运动时，频率增大即存在正频移；而其物体背离探头时，频率减小即存在负频移。多普勒频移公式：fd=f1～f0=2f0Vcosθ/C计算公式：V=(Cfd)/(2f0cosθ)医学（二）类型彩色多普勒频谱多普勒：脉冲多普勒;连续多普勒（三）分析1、 血流时相2、 血流方向3、 血流速度4、 频谱离散度：离散度小——层流离散度大——湍流5、 五彩镶嵌图像6、 血流范围医学（四）多普勒超声心动图的临床应用1、探测血流状态(1)层流(2)湍流(3)涡流2、探测血流速度3、测量血流容量:Q=AVt4、估测压力差5、狭窄瓣口面积的测量6、判断反流与分流医学由肺静脉、左心房、二尖瓣和左室流入道组成左室流入道血流。主要在心尖四腔、五腔和二腔观切面中观察。医学整个左室流入道血流均成红色血流。左房内红色血流持续整个心动周期，而二尖瓣则仅在收缩期可见。左房二尖瓣医学二尖瓣口血流呈双峰图形，前峰出现于舒张早期的左室快速充盈期，以后逐渐减慢。至舒张期心房收缩而产生第二峰(后峰)，与二尖瓣前叶M型曲线一致。医学因声束与二、三尖瓣和主动脉瓣口的血流几乎平行，血流显像较好，舒张期血流经二、三尖瓣流向心室，朝向探头呈红色.收缩期则有一股蓝色血流背离心脏流向主动脉。医学心尖探查时，左室流出道的血流于收缩期背离探头而去，频移向下，可记录到零线下的狭带形降支与升支曲线。医学右室流入道血流与左室流入道相似，呈红色血流，只是三尖瓣口血流较二尖瓣口暗淡。医学右室流出道于收缩期呈兰色血流，舒张期无血流信号。医学肺动脉血流与主动脉瓣口的血流显像很类似、因肺循环具有低压、低阻力的特点，所以曲线较圆钝，流速峰值较低，出现也较迟。医学（五）多普勒组织成像（DTI）原理人体心脏内，心壁，瓣膜及血液均可产生多普勒效应，血液中红细胞是很好散射源，高频移，低振幅，而心壁和瓣膜的反射虽然很大，但频移较小,振幅高。经过高通滤波器，可将心壁和瓣膜产生的低频多普勒信号滤去，而保留高频移的多普勒信号，然后通过自相关技术，彩色编码技术处理产生彩色多普勒血流显像（CDFI）。相反，如果使用低通滤波器，保留由心壁产生的低频移，高振幅的多普勒信号，阻止血流产生的多普勒信号通过，经自相关技术，彩色编码技术处理此即DTI成像原理。医学四、心脏声学造影右心系统声学造影检查方法右心系统造影剂操作程序临床应用五、经食管超声心动图自学医学六、心脏功能的超声测量M型及二维超声心动图能够反映心脏结构状态，室壁运动幅度；超声多普勒检查可准确无创地测量心脏和大血管中的血流速度，血流方向，血流性质。这些技术的综合应用可以全面无创地定量估测或定性分析心脏功能，对于判断病情，指导临床治疗，观察药物疗效及预后估计均有十分重要的意义。医学（一）心脏收缩功能的测定超声心动图检测心脏收缩功能的指标和公式很多，大致可归纳为流量指标、时间指标及泵功能指标。1.流量指标（1）M型容量计算法：主要应用M型超声心动图根据左室内径的测量推算左室容量，再依据左室收缩和舒张时容量的变化求出心输出量。医学Teicholz校正公式法：Teichholz根据左室造影数据的回归关系提出容量测定的校正公式：V＝7.0xD3／（2.4＋D）以此算出每博输出量（SV）。该技术是较常用的容量计算法之一。研究表明，在所有M型超声心动图测量左室容量公式中，此公式是最为准确的一种。医学通过M型、B型、主动脉血流量、二尖瓣血流量等种种容量方法计算出的心搏量（SV），进一步推算一系列流量指标，全面评价心脏收缩功能。每分输出量（CO）=SV·HR（HR为心率）心脏指数（CI）＝CO／BSA（BSA为体表面积）医学2、泵功能指标(1）射血分数（EF）：EF＝（Vd～Vs）／VdX100%（2）左室内径缩短率（FS）：FS=（Dd～DS）／DdX100%（3）平均周径缩短率（mVCF）：mVCF=π(Dd～Ds)/(LVET·πDd)=(Dd～Ds)/(LVET·Dd)（4）室壁增厚率（ΔT％）：为室间隔或左室后壁收缩末期厚度(Ts）减去舒张末期厚度（Td），再除以舒张末期厚度（Td），即ΔT％＝（Ts～Td）／TdX100%医学(二）心脏舒张功能的测定心功能不全可以分为收缩功能障碍型心功能不全和舒张功能障碍型心功能不全，许多疾病的早期主要表现为舒张功能障碍，超声心动图尤其是脉冲多普勒超声心动图可以无创地有效评价左心室舒张功能。医学1.M型超声心动图评价左心室舒张功能（l）M尖瓣前叶EF斜率：是反映左室舒张早期快速充盈的指标，舒张功能降低时EF斜率降低。（2）二尖瓣～室间隔间距（EPSS）：采用M型超声心动图记录二尖瓣前叶活动曲线，E点至室间隔的垂直距离即为EPSS。当舒张功能降低时，左室舒张期压力增大，限制了M尖瓣开放，因而EPSS增大。医学2脉冲多普勒评价左心室舒张功能脉冲多普勒技术现已成为超声心动图评价左心室舒张功能的主要方法，其舒张功能指标可以归纳为时间指标、流速指标、充盈分数等三类。(1)时间指标1）E峰减慢时间（DCTE)：从E峰峰值下降至零线的时间。2）等容舒张期（IRT）：测量时同步记录心音图，从第二心音主动脉瓣成分至E峰起点之间的时间。（2）速度指标1）E峰峰值速度（VEmax）：二尖瓣口舒张期血流频谱多普勒E峰峰值速度。2）A峰峰值速度（VAmax）：二尖瓣口舒张期血流频谱多普勒A峰峰值速度。3）VEmax／VAmax。医学3．影响因素虽然综合应用上述指标可以有效评价左心室舒张功能，但这些指标受多种因素影响。因此，在临床检测和应用时应充分考虑分析。主要影响因素有：年龄、心率、取样容积位置、左心房压力以及左心室压力。医学医学第三节心脏瓣膜病【教学目的与要求】（一）掌握1、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断；2、老年性瓣膜病的超声诊断；（二）熟悉1、常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；2、超声检查方法；（三）了解1、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。医学一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病率占95％～98％，单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿性心脏病的25％。超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形态学改变和功能障碍，也可通过多普勒超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。医学正常瓣口面积约4cm2，舒张期跨二尖瓣口的平均压差为0.667kPa（5mmHg）。一般认为轻度二尖瓣狭窄，跨二尖瓣口的平均压差为1.336kPa（10mmHg)左右，瓣口面积1.5～2.0cm2；中度二尖瓣狭窄，平均压差1.336～2.6767kPa(10～20mmHg)，瓣口面积1.0～1.5cm2；重度二尖瓣狭窄，平均压差大于2.67kPa（20mmHg)，瓣口面积小于1.0cm2。医学【超声检查】（一）检查方法检查时患者平卧或左侧卧位，主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观，观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积等。在M型超声心动图上，主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。医学（二）声像图表现1切面超声心动图（1）左室长轴观及四腔观：可见二尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出，呈所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄，往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤维化、钙化，活动减小或消失，腱索增粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活动度明显减小，后叶与前叶同向运动。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。医学医学 二尖瓣叶回声增粗，增强；瓣尖粘连瓣体活动尚可时，舒张期前叶瓣体膨向左室流出道，呈圆顶状凸起，失去正常的柔软度及二次开放运动；后叶随前叶同向运动，还可有腱索增粗、缩短等改变。医学（2）二尖瓣水平短轴观：可见二尖瓣前后交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放幅度减小，开口变小。舒张期失去正常鱼嘴形，边缘不规整。在此观中可直接描记出二尖瓣口面积，该方法与手术测值相关良好。医学 左室短轴清楚显示二尖瓣开放面积缩小； 左房、右室增大，左心耳内可有附壁血栓的异常回声团。医学2.M型超声心动图（l）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样”改变，EF斜率减低，A波消失。有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 正常人EF斜率为162.1mm/s，二尖瓣狭窄平均为16.6mm/s。（2）E峰下降幅度：正常人E峰后下降幅度指EF间垂直距离，平均为16.1mm，二尖瓣狭窄者F点凹陷消失，故E峰下降至A峰间距离平均为6.lmm。医学（3）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖瓣舒张期开放时，前后叶的EA峰相反呈镜向运动，收缩期关闭时，形成CD段。重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒张期前后叶运动曲线可呈同向运动。但少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。（4）由于二尖瓣纤维化和钙化，二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增粗，回声增高，心底波群显示左房大。医学医学3.多普勒超声心动图(1）CDEI：在二尖瓣狭窄时，由于舒张期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣口时变细，形成射流，射流束主要显示为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖后，直径迅速增大在左室内可形成五彩镶嵌的烛火状形态。（2）PW：左房内血流速度减低，二尖瓣口流速增高，当二尖瓣狭窄的射流速度超过脉冲式多普勒的测量范围时，在曲线图中会出现混迭效应。当心房纤颤时，则A峰消失，频谱曲线呈单峰状。医学（3）连续多普勒检查：可记录到二尖瓣口的舒张期射流频谱曲线，E波上升速度增加，峰值高于正常，E波下降速度明显减慢。A波峰值高于正常，下降速度增加。在二尖瓣狭窄时，E波多高于A波，在少数轻度M尖瓣狭窄时，A波高于E波。二尖瓣跨瓣压差增大，利用简化的柏努利方程，根据二尖瓣口的血流速度可以计算出舒张期左房．左室间最大瞬时压差和平均压差。医学医学【诊断要点与鉴别诊断】（一）诊断要点1二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活动受限，瓣口明显减小。2左房增大，肺静脉增宽。3彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明显增快。医学(二)鉴别诊断1、二尖瓣血流量增多的疾病如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都有各自的特点，如室间隔缺损可见室间隔连续中断，心室水平左向右分流信号;动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向右分流信号。医学2、二尖瓣口面积减小的疾患当主动脉瓣反流时，有时反流束指向二尖瓣前叶，可造成二尖瓣口舒张期开放受限，使二尖瓣血流速度增高，彩色多普勒检查，二尖瓣血流显示明亮和彩色逆转，多普勒频谱曲线上显示E峰和A峰增高，但二维超声心动图显示二尖瓣结构正常。医学【临床价值】超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值。利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。目前超声心动图诊断二尖瓣狭窄具有X线检查及有创的心导管检查无可比拟的优点。医学二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，常见为风湿性心脏病，约占所有风湿性瓣膜疾患的34％，且多数合并二尖瓣狭窄。另外有二失瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣瓣环钙化、感染性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病变及先天性畸形等。医学【超声检查】（一）检查方法主要选用左室长轴观、心尖二腔观和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索乳头肌情况。M型超声心动图一般选择二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左房内异常反流束，脉冲波和连续波多普勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常反流束。医学（二）声像图表现1切面超声心动图（1）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能合拢在胸骨旁左室长轴观和四腔观，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。医学在二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或（和）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂时，左室腔内可见活动的漂带样回声，二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。（2）左房、左室扩大，室间隔、左室壁、左房壁运动增强，表现为左室容量负荷过重，肺静脉增宽。医学医学医学医学2．M型超声心动图二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，EF斜率增快。左室舒张末期内径增大，左室射血分数增高。二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床样改变，吊床与CD段距离一般大于3mm。风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见CD段呈双线。医学3．多普勒超声心动图（1）彩色多普勒血流显像:测及收缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信号。反流束的方向可指向左房中部或朝向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向前方。根据反流束面积和左房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭不全的程度，一般认为，当比值＜20%时为轻度反流，20%～40%时为中度反流，＞40%时为重度反流。医学医学医学医学（2）PW检查：将取样容积置于二尖瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒测量范围，因而出现混迭效应，显示双向充填的频谱曲线。（3）CW检查：利用连续多普勒在左室流入道内扫查，记录到收缩期反流频谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰波形。医学医学医学【诊断要点和鉴别诊断】（一）诊断要点1二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CD段呈吊床样/双线改变。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。2左房、室扩大，室壁运动增强。3多普勒超声检查于左房侧测及起自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。医学（二）鉴别诊断1、左房、左室增大疾患如并发房颤的冠心病，可见左房、左室增大，但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不大，故可鉴别。2、生理性反流，其特点：信号微弱，范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占时短暂，多见于收缩早、中期;心腔、瓣膜及大动脉形态正常,最大反流速度＜1.5cm/s。医学【临床价值】l病因确定根据超声心动图二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能改变确定病因。2确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二尖瓣反流程度。目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二尖瓣关闭不全的首选方法。医学三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄由先天性和后天性所引起。后天性主动脉瓣狭窄常见，多为风湿性主动脉瓣病变和退行性主动脉瓣钙化，前者多合并二尖瓣狭窄，后者一般由老年退行性病变引起。先天性主动脉瓣狭窄约占先心病的3％～6％，可为主动脉瓣、瓣上及瓣下狭窄。主动脉瓣畸形可为单叶主动脉瓣、二叶、三叶或四叶主动脉瓣畸形，以二叶主动脉瓣多见。医学【超声检查】（一）检查方法二维超声心动图主要检查胸骨旁左室长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。M型超声心动图可观察心底波群和心室波群。多普勒超声心动图检查主要探测左室长轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸骨右缘第2肋间探测可进一步观察主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。医学1．切面超声心动图（1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度小，瓣口变小(正常成人主动脉瓣口面积为3.0cm2)。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭线正常或偏离中心，关闭线Y字形结构消失。医学心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限。关闭线Y字形结构消失。（2）早期左室室壁可呈向心性肥厚，晚期左室腔可扩大。（3）升主动脉可出现狭窄后扩张。医学医学 主动脉瓣回声粗、强，开放幅度小，有时还有辩叶钙化； 升主动脉有狭窄后扩张现象； 于主动脉瓣短轴观有时可看到畸形的半月瓣如先天性二叶式主动脉瓣。主动脉瓣狭窄医学2．M型超声心动图（1）主动脉瓣常失去正常六边形盒子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射增强。（2）主动脉根部活动曲线，因主动脉血流减少，故重搏波消失。（3）左室壁增厚，晚期左室腔可以扩大，室间隔增厚大于13mm。医学 主动脉根部的主动脉瓣回声增粗，反光增强且可有多条回声及钙化块状回声； 正常的六边形开放盒变小，一般前后径小于15mm。主动脉瓣狭窄主动脉口狭窄分瓣膜型、瓣下型(即肥厚型梗阻性心肌病)与瓣上型，而以瓣膜型为最常见。超声心动图对鉴别不同部位狭窄有肯定价值。医学3．多普勒超声心动图（1）彩色多普勒血流显像：收缩期可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流束，射入主动脉内，严重狭窄时可至主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流主要显示为红色，心尖五腔观或剑下探测时，射流主要显示为蓝色。一般主动脉瓣狭窄的血流为中心性，在二叶式主动脉瓣时，主动脉的射流多呈偏心性。医学医学（2）PW检查：由于主动脉瓣口压差的增大，主动脉瓣口处最大射流速度往往超过脉冲波多普勒的测量范围，可记录到双向充填的血流频谱曲线。（3）CW检查：在主动脉瓣狭窄时，利用连续多普勒可记录到主动脉瓣口的高速血流，收缩期呈单峰充填曲线。在心尖部和剑下探测时频移为负向。医学医学医学估测主动脉瓣狭窄的严重程度轻度狭窄时，主动脉瓣口面积小于1.5cm2，但大于和等于1.0cm2；中度狭窄时，瓣口面积小于1.0cm2但大于0.7cm2；在重度狭窄时，瓣口面积小于0.7cm2。医学【诊断要点与鉴别诊断】（一）诊断要点1．M型和切面超声心动图显示主动脉瓣增厚，瓣口开放幅度减小，左室壁增厚。2．多普勒超声心动图（1）定性诊断：彩色多普勒显示主动脉瓣口出现收缩期多色血流束，进入升主动脉后明显增宽。脉冲多普勒和连续多普勒显示主动脉瓣口的高速射流频谱曲线。（2）定量诊断：瓣口面积的估测。医学（二）鉴别诊断1、肥厚型梗阻性心肌病，2、膜性主动脉瓣下狭窄或瓣上狭窄，等疾病。医学【临床价值】超声心动图成为诊断主动脉瓣狭窄的最主要的方法，利用这一技术不仅能够观察瓣膜的形态，而且还可对主动脉瓣狭窄所致血流动力学改变进行评价，估测狭窄的严重程度。由于超声检查方法准确、属无创伤性、操作简单等优点，能够取代X线和心导管检查技术。因此，对于主动脉瓣狭窄诊断，超声心动图已受到临床重视与广泛应用。医学四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣和主动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致。常见的有风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心内膜炎、马方综合征、严重高血压或升主动脉粥样硬化和主动脉夹层分离等。风湿性心脏病是引起主动脉瓣病变的最常见的原因，在所有风湿性心脏病中，伴主动脉瓣关闭不全者占25％。单纯性主动脉瓣关闭不全少见，约3％～5％，关闭不全多同时伴有狭窄。医学【超声检查】（一）检查方法主要选用胸骨旁左室长轴观或心尖二腔观、心底短轴观和心尖五腔观，可从不同角度观察主动脉瓣结构及反流。彩色多普勒检查应注意左室流出道有无舒张期主动脉瓣反流信号，并观察其方向和范围。连续波多普勒检查应选用心尖五腔观，尽量减少取样线与反流束的夹角以获取满意的血流频谱曲线，脉冲多普勒检查应将取样容积置于主动脉瓣下左室流出道，探测反流信号。医学（二）声像图表现1．切面超声心动图（1）风湿性主动脉瓣膜病变所致主动脉瓣关闭不全，可见主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶呈不规则的团状或粗线状回声，活动受限。舒张期主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。心底短轴观，关闭线变形，其间可看到有裂隙。单纯主动脉瓣关闭不全，因心脏收缩时每搏量增加，主动脉瓣回声可正常，表现开放幅度增大，主动脉搏动明显；主动脉瓣脱垂时，舒张期瓣膜超过主动脉瓣关闭点之连线，突向左室流出道。医学（2）左室增大，室壁活动增强；具左室容量负荷过度的表现。（3）主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉瓣反流血液可冲击二尖瓣前叶，导致二尖瓣前叶开放受限，开口呈半月形改变。医学医学2．M型超声心动图（1）主动脉瓣开放速度增快，开放幅度增大，一般可达20mm以上。（2）主动脉瓣关闭时不能合拢，可见主动脉瓣关闭线呈双线。医学（3）二尖瓣前叶可因受主动脉反流血液的冲击，造成二尖瓣前叶发生频率高、振幅小的振动，每秒可达30～40次，振幅约2～3mm。起始于二尖瓣前叶最大开放时，心室收缩期消失。（4）主动脉增宽，主波增高，重搏波低平或消失，主动脉壁下降速度明显增快或消失，左室扩张，左心室收缩增强。医学3．多普勒超声心动图（1）彩色多普勒血流显像：可直接显示舒张期起源于主动脉瓣环的红色为主的反流束，并延伸入左室流出道。彩色多普勒不仅可对于主动脉瓣关闭不全作出定性诊断，还可进一步确定关闭不全的程度。根据反流束在左室流出道内的最大宽度和左室流出道宽度的比值，可将关闭不全分为Ⅲ度，轻度关闭不全者两者间比值小于25％，中度为25％～65％，重度大于65％。医学医学医学（2）PW检查：将取样容积置于主动脉瓣环下，测及起源于主动脉瓣的高速异常血流，并向左室流出道延伸。反流速度出现混叠效应。（3）CW检查：在左室流出道可记录到舒张期反流频谱，持续全舒张期，频谱曲线呈正向梯形状。最大反流速度一般大于4m/s。医学医学医学【诊断要点和鉴别诊断】（一）诊断要点1．主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。关闭时可见双线。二尖瓣舒张期开放时可见舒张期扑动。2．左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大。3．彩色多普勒超声检查在左室流出道内测及起自主动脉瓣的舒张期反流束。脉冲或连续多普勒可见正向的反流频谱曲线。医学（二）鉴别诊断1．主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄，或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊及误诊。2．生理性主动脉瓣反流，特点心腔、瓣膜及大动脉形态正常；最大反流速度＜1.5cm/s。3．二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，在左室内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣反流束方向相似。医学医学【临床价值】超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被公认，利用这一技术不仅可观察心脏大小及主动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，对其反流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣关闭不全的敏感性为88％～l00％，特异性为96％～100％。对于无临床体征或无心脏形态变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。对于反流程度的评价，多普勒超声和放射性核素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比较，有良好的相关性。目前尚无一种简便准确的绝对的定量主动脉瓣反流量的方法，尚有待进一步研究。目前所用方法虽为半定量方法，但已基本满足临床应用。医学五、三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全可由三尖瓣的器质性或功能性改变所致。功能性三尖瓣关闭不全常见，由于右室扩张致瓣环扩大引起收缩时瓣叶不能合拢，多见于右室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病，常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病和肺心病等。器质性三尖瓣关闭不全少见。如风湿性三尖瓣病、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、三尖瓣发育不全、感染性心内膜炎等。医学【超声检查】（一）检查方法三尖瓣关闭不全时主要观察四腔观、右室流入道长轴观及下腔静脉长轴观，观察三尖瓣有无畸形、瓣叶增厚、下移、瓣环有无扩张等。利用彩色多普勒显示三尖瓣反流束的起源、途径和大小，脉冲波多普勒将取样容积置于三尖瓣环的右房侧、下腔静脉及肝静脉内，标测反流信号的范围。连续波多普勒测量三尖瓣最大反流速度。医学（二）声像图改变1切面超声心动图（1）三尖瓣因不同病因而有不同表现。风湿性心脏病可见三尖瓣增厚、反射增强，活动受限，关闭时可有裂隙。Ebstein畸形时，隔叶与后叶远离房室环，附着于环下近心尖部的右室壁与室间隔，将右室分为房化右室与机能右室。因三尖瓣关闭时不能合拢，右房容积扩大，与房化右室相连，形成巨大的右房腔，真正的功能右室则萎缩、变小。三尖瓣脱垂时，三尖瓣在收缩期向右房膨出。超过三尖瓣附着点连线之上。医学继发性三尖瓣关闭不全，三尖瓣环扩大，形态一般正常，瓣叶活动略增大。三尖瓣关闭不全时，因血液反流至下腔静脉，下腔静脉因而增宽超过20mm，并可见收缩期扩张现象。（2）三尖瓣关闭不全时，右房及右室增大，室间隔往往向左室突出。（3）声学造影，经周围静脉行声学造影，可显示造影剂回声穿梭来回于三尖瓣口，在下腔静脉，甚至肝静脉内可观察到收缩期或全收缩期反流回声。医学2．多普勒超声心动图（1）彩色多普勒血流显像：右房内检测到收缩期蓝色为主的彩色血流信号并起自于三尖瓣口可确诊为三尖瓣反流。当反流量较大，速度较快时，在右房内形成涡流，形成五彩镶嵌的射流。下腔静脉内也可见蓝色反流信号。严重三尖瓣关闭不全时，收缩末期肝静脉内亦可见到红色的反流信号。医学医学医学（2）PW检查：将取样容积置于三尖瓣环的右房侧，可测到起自三尖瓣环的收缩期的高速射流信号，向右房内延伸。，最大速度＞2m/s。在大多数三尖瓣反流中，反流速度超过脉冲式多普勒测量范围，反流速度出现混迭效应。三尖瓣关闭不全较重时，由于右房内反流血液的影响，肝静脉血流曲线的负向S波消失，代之以一正向S波形。而D波仍为负向，但峰值增大。（3）CW检查：在右房内记录到收缩期负向单峰充填波型。医学医学（4）三尖瓣反流程度的分级：Omoto等应用彩色多普勒血流显像技术将三尖瓣反流分为Ⅲ级。I级：反流束占据部分右房。Ⅱ级：反流束抵达右房后壁。Ⅲ级：反流束进入腔静脉。上述方法高估术中反流程度，不能用于心功能不全时反流程度的评价。医学【诊断要点及鉴别诊断】（一）诊断要点1右房内测及发现起自三尖瓣上的收缩期射流。2在三尖瓣口可见造影剂收缩期反流至右房、下腔静脉甚至肝静脉。3右房、右室增大。医学（二）鉴别诊断(1)右房、右室增大的疾病如房间隔缺损、冠状动脉窦瘤破入右房、肝静脉畸形引流等。(2)生理性三尖瓣反流由于多普勒在部分正常人中亦发现轻度三尖瓣反流，检出率可达35％～95％，其特点为：信号微弱，难以记录到完整频谱曲线轮廓；占时短暂，反流时间小于全收缩期；分布局限，反流束长度＜1cm;心腔、瓣膜及大动脉形态正常。医学【临床价值】三尖瓣关闭不全超声诊断具重要临床价值，应用多普勒超声技术诊断三尖瓣关闭不全的敏感性为87％～100％，特异性为88％～100％。目前，多普勒超声心动图已成为定性诊断三尖瓣反流的最准确的技术。声学造影与X线右室造影，检出率大幅度提高，但均不如多普勒简便。三尖瓣反流量的测定，目前半定量分级方法较多。由于缺乏可靠的对照标准尚无准确的定量方法。医学六、肺动脉及肺动脉瓣病肺动脉及肺动脉瓣疾病较为常见，