传染病学讲义crbx_jy2011

中医执业医师考试辅导传染病学第二单元　病毒感染　　病毒性肝炎　　分类特点　　逾1.2亿！　　30万人！　　　　分类　　病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。　　包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。　　新近发现了庚型肝炎病毒　　分类特点　　　　分类：传播途径的区别　　　　记忆：　　做家务，消极　　甲、戊肝炎　　消化道传播　　急性　　　　指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径　　A.注射、输血　　B.蚊虫叮咬传播　　C.唾液传播　　D.垂直传播　　E.粪、口传播  【正确答案】E　　对病毒性肝炎下列哪项是正确的　　A.重型肝炎不会发展为肝硬化　　B.甲型肝炎无慢性带毒状态　　C.慢性肝炎均由乙型肝炎病毒引起　　D.丙型肝炎不会发展成肝硬化　　E.肝细胞癌与慢性乙型肝炎病毒感染无关  【正确答案】B　　病原学　　甲型肝炎病毒（HAV）RNA　　乙型肝炎病毒（HBV）DNA　　丙型肝炎病毒（HCV）RNA　　丁型肝炎病毒（HDV）RNA　　戊型肝炎病毒（HEV）RNA　　DNA——乙肝病毒　　记忆：第一　　　　属于DNA病毒的是　　A.甲肝病毒　　B.乙肝病毒　　C.丙肝病毒　　D.丁肝病毒　　E.戊肝病毒  【正确答案】B　　1.甲型肝炎病毒（HAV）　　属微小RNA病毒科，人类嗜肝RNA病毒属。　　HAV的抗原性较稳定，仅有一个血清型。　　　　重要考点：抗体——IgM、IgG　　IgM抗体多于起病早期产生，是近期感染的标志。　　IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。　　重要考点：抗体——IgM、IgG　　MMIgM　　GGIgG　　妹妹——岁数小——近期　　　　哥哥——岁数大——既往　　举一反三：乙肝抗体　　抗-HBcIgM阳性　　妹妹——岁数小——近期　　抗-HBcIgG阳性　　哥哥——岁数大——既往　　举一反三：丁肝抗体　　抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。　　抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。　　诊断HAV急性感染的指标　　A.抗HAV-IgM　　B.抗HAV-IgG　　C.抗HAV-IgA　　D.抗HAV-IgE　　E.抗HAV-IgD  【正确答案】A　　甲型肝炎病毒抵抗力较强　　HAV对外环境抵抗力较强，含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。对有机溶剂如乙醚等有抵抗力，耐酸、耐碱。60℃1小时不能完全灭活，100℃1分钟可完全灭活。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。　　2.乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒　　属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，完整的HBV颗粒又名Dane颗粒，直径为42nm，分为包膜与核心两部分。　　　　Dane颗粒　　　　病毒构造（Dane颗粒）　　包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性。　　核心部分：为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。　　专题　　HBV的三个抗原抗体系统　　（1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　（2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　（3）e抗原和e抗体：HBeAg与抗-HBe（HBeAb）　　第一步：记忆英文　　HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　HBeAg与抗-HBe（HBeAb）　　Ag——抗原　　Ab——抗体　　谐音记忆：　　高原；笔体　　　　HBs　　HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　S——表面　　记忆：　　死要面子　　　　HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　象形记忆　　C——核心　　　　第二步：搞清抗原抗体本质　　抗原：病毒成分存在或复制　　抗体：人体对抗原的反应曾经感染或保护性抗体　　　　临床实例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断+　+　+大三阳，现症感染，传染性强+　　++小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBVDNA检测结果　　第三步：HBV的三个抗原抗体系统　　表面抗原和抗体：　　HBsAg与抗-HBs　　前S1抗原与其抗体　　前S2抗原与其抗体　　HBsAg考点曾用名：澳抗　　1.体内存在病毒　　→　　HBV感染的一个指标　　存在　　是感染HBV后最早出现的血清学标志　　　　2.HBsAg有抗原性而无传染性　　“空心汤团”　　HBsAg　　无复制　　　　陷阱考点　　HBsAg阳性一定有传染性。（×）　　HBsAg　　最早出现的血清学标志之一　　是HBV感染的基本标志　　HBsAg阳性见于　　乙肝的潜伏期、急性期　　慢性乙肝　　病毒携带　　与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌　　HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染　　临床实例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断+　+　+大三阳，现症感染，传染性强+　　++小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBVDNA检测结果  【正确答案】A　　抗HBs阳性考点　　——特异性中和抗体、保护性抗体　　——考核乙肝疫苗免疫效果的指标　　　　小结：HBsAg和HBsAb　　1.HBsAg阳性→存在病毒→感染HBV（最早出现的血清学标志）　　2.HBsAg无复制无传染性　　3.HBsAb为保护性抗体（唯一的）　　　　对人体有保护作用的抗体是　　A.抗-HBs　　B.抗-HBe　　C.抗-HBc-IgM　　D.抗-HBc-IgG　　E.抗-HBV-DNA.  【正确答案】A　　表面防护　　　　核心抗原和抗体临床意义　　HBcAg阳性　　存在病毒颗粒，具有传染性。不易检出。　　抗-HBc（最早出现的抗体）　　抗HBc-IgM：　　是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活动的标志。　　抗HBc-IgG：　　凡“有过”HBV感染者均可阳性。　　小结：核心抗原和抗体　　　　　　血清中常规检查检测不到的HBV标志物是　　A.HBsAg　　B.HBeAg　　C.HBcAg　　D.抗-HBe　　E.抗-Hbe  【正确答案】C　　核心　　深藏　　　　感染HBV后最早出现的抗体是（　）　　A.抗－HAV　　B.抗－HBs　　C.抗－HBc　　D.抗－HBe　　E.抗－HDV  【正确答案】C　　e抗原和e抗体　　HBeAg阳性复制　　——HBV在体内复制，传染性大。　　抗-HBe阳性恢复　　——HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。　　小结：e抗原和抗体　　E——复　　e抗原：复制　　e抗体：恢复　　　　下列各项，表示HBV复制活跃的指标是（　）　　A.抗－HBs　　B.HBsAg　　C.HBeAg　　D.抗－HBe　　E.抗－HBc  【正确答案】C　　知识梳理　　S--表面Ag--抗原Ab--抗体　　　　　　　　坏　　　好　　HBsAg——存在病毒　　无复制　　第一个出现的血清学指标　　HBsAb——保护性抗体　　　　坏Ag--抗原Ab--抗体好　　HBeAg复制　　HBeAb恢复　　　　HBcAb：第一个出现的抗体　　抗HBc-IgM：近期感染　　抗HBc-IgG：曾经　　　　小结乙肝抗原抗体核心考点：　血中检出临床意义HBsAg√存在感染；无复制无传染性；第一个出现的血清学指标HBsAb√保护性HBcAg×有传染性HBcAb√第一个出现的抗体；IgM--近期，活动；IgG--曾经HBeAg√有传染性；正在复制HBeAb√恢复　　慢性乙肝患者，化验乙肝五项指标，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALT120U/L，其意义　　A.病毒有复制，肝脏有损伤　　B.病毒无复制，无传染性　　C.有传染性　　D.肝脏有损伤，无传染性　　E.病毒有复制，有传染性，肝脏有损害  【正确答案】E　　（1～4共用选项）　　A.HBsAg　　B.抗-HBs　　C.HBeAg　　D.抗-HBcIgM　　E.抗-HBcIgG　　1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是  【正确答案】A　　2.保护性抗体是  【正确答案】B　　3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是  【正确答案】C　　4.曾经感染乙肝病毒指标是  【正确答案】E　　乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）：最说明问题　　位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。　　乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）：　　亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。　　　　丙型肝炎病毒（HCV）　　HCV是一单股正链RNA病毒，黄病毒属　　核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型　　　　抗-HCV　　为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志　　HCVRNA　　是HCV感染和有传染性的直接证据　　丁型肝炎病毒（HDV）需与HBV共生　　丁型肝炎病毒是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒　　　　HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。　　DNA/RNA--感染直接标志　　放之四海而皆准—甲乙丙丁戊　　抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。　　抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。　　戊型肝炎病毒（HEV）　　HEV为无包膜球形颗粒，基因组为单股正链RNA，血液中可供检测的标记物有抗-HEV、抗-HEVIgM和HEVRNA，在肝细胞中可检出HEAg。　　　　流行病学　　1.传染源　　甲、戊型肝炎　　传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。　　以发病前后各1周的传染性最强。　　乙、丙、丁型肝炎的传染源　　相应的急、慢性患者及病毒携带者。　　病毒存在于患者的血液及各种体液（阴道分泌物、精液、羊水、唾液、乳汁等）中。　　2.传播途径　　甲型、戊型肝炎：主要经粪-口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染手、水、食物等经口感染。如水源或食物（如贝类海产品等）被污染可引起局部暴发或流行。　　　　1988年1～3月，上海市发生了甲型肝炎暴发流行，共有31万余人发病，死亡47人。　　由于进食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致。　　毛蚶　　　　乙丙丁型肝炎血液；接触；母婴　　病毒可通过传染源的各种体液排出体外，通过皮肤或黏膜的破损口（显性或隐性）进入易感者体内而传播。　　　　下列各项，不属丙型肝炎传播途径的是（　）　　A.静脉注射　　B.粪－口　　C.输血　　D.母婴传播　　E.性接触  【正确答案】B　　3.人群易感性　　感染甲肝病毒后机体可产生持久的免疫力　　感染HBV后如产生抗-HBs，一般不会再次感染　　感染年龄越小演变为慢性的几率越高　　流行特征　　1.甲型肝炎　　世界各地均有发生。在高发地区常呈周期性流行。　　2.乙型肝炎　　见于世界各地，全球约20亿人感染过HBV　　3.丙型肝炎　　以输血与使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等为多见，易转为慢性。　　4.丁型肝炎　　我国属HDV低地方性流行区。　　5.戊型肝炎　　流行主要发生于亚洲、非洲和中美洲的一些不发达国家。戊型肝炎发病与饮水习惯及粪便管理有关。多发生于雨季或洪水泛滥之后。　　发病机制　　病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。　　1.甲型肝炎：免疫应答损伤　　2.乙型肝炎：免疫应答损伤　　3.戊型肝炎：免疫应答损伤　　4.丙型肝炎：免疫应答损伤+直接损害　　5.丁型肝炎：免疫应答损伤+直接损害　　病理　　基本改变：　　①肝细胞变性和坏死　　②炎症渗出反应　　③肝细胞再生　　④纤维组织增生　　1.急性肝炎　　肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。　　　　结合临床：　　ALT升高　　黄疸　　发热，肝区痛　　纳差，厌油　　2.慢性肝炎　　小叶内除不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化。　　　　3.重型肝炎：　　　　肝细胞坏死　　结合临床：　　肝小　　凝血指标差（凝血酶原活动度）　　黄疸升高快总量高　　肝性脑病　　急性肝衰竭主要病理变化　　A.肝内淤胆　　B.肝细胞局灶性坏死　　C.汇管区纤维组织增生　　D.汇管区单核细胞浸润　　E.肝细胞广泛坏死  【正确答案】E　　4.淤胆型肝炎　　有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象：毛细胆管及小胆管内有胆栓形成　　　　结合临床：　　黄疸非常高、持续　　5.肝炎肝硬化　　纤维间隔，假小叶形成　　　　临床表现　　各型肝炎的潜伏期长短不一　　甲型肝炎为2～6周（平均4周）　　乙型肝炎为4～24周（平均3个月）　　丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）　　丁型肝炎为4～20周　　戊型肝炎为2～9周（平均6周）　　1.急性黄疸型肝炎　　　　消化道症状明显传染性强　　　　甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是　　A.潜伏期　　B.黄疸前期　　C.黄疸期　　D.恢复期　　E.慢性期  【正确答案】B　　　　　　2.急性无黄疸型肝炎　　整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。　　临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。　　急性肝炎小结：　　发热　　纳差　　厌油　　ALT升高　　黄疸升高/不升高　　慢性肝炎　　病史超过半年　　常见的症状有乏力、食欲不振、腹胀、尿黄　　体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。　　甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒携带状态　　　　慢性肝炎分为：　　1.轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。　　2.中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。　　3.重度有明显或持续的肝炎症状，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等体征，且无门脉高压表现者。ALT和（或）AST反复或持续升高、白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，40%＜凝血酶原活动度＜60%，胆碱酯酶＜4500U/L，中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。　　重型肝炎　　是由肝细胞大量坏死导致肝功能严重受损及多组织或器官功能障碍的一种临床综合征　　为病毒性肝炎的主要死因。　　在我国以HBV或HBV合并HDV感染引起的多见。　　急性重型肝炎临床表现：　　发热、食欲缺乏、恶心、呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状　　黄疸急剧加深　　肝浊音界进行性缩小　　有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、少量腹水、急性肾衰竭（肝肾综合征）　　起病14日以内出现不同程度的肝性脑病表现　　凝血酶原活动度低于40%。黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上　　急性重型肝炎核心考点：　　1.黄疸，出血，肝性脑病　　重型三标准：　　2.肝性脑病（出现在14天内--早）（最重要表现）　　3.凝血酶原活动度低于40%　　4.胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上　　胆红素总量≥171μmol/L（10mg/dl）以上　　急性重型肝炎　　　　记忆：重型肝炎—与死神擦肩　　　　记忆突破　　急性：　　肝脑14天内；　　凝血酶原活动度＜40%　　　　胆红素　　17.1　　171　　急性重型肝炎肝性脑病一般出现在　　A.28天内　　B.21天内　　C.14天内　　D.10天内　　E.7天内  【正确答案】C　　急性重型肝炎凝血酶原活动度（PTA）应小于　　A.70%　　B.60%　　C.50%　　D.40%　　E.30%  【正确答案】D　　急性肝衰竭最有诊断意义的临床表现是　　A.黄疸加深　　B.肾功能障碍　　C.出血倾向明显　　D.腹腔积液出现　　E.两周内出现肝性脑病  【正确答案】E　　重型病毒性肝炎出血的最主要原因是　　A.血小板减少　　B.毛细血管脆性增加　　C.凝血因子合成减少　　D.肝素样物质增多　　E.骨髓造血功能受抑制  【正确答案】C　　急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是　　A.黄疸迅速加深　　B.出血倾向加重　　C.中枢神经系统症状　　D.严重恶心、呕吐　　E.出现腹水  【正确答案】C　　（2）亚急性重型肝炎：15日～24周　　又称亚急性肝衰竭。急性黄疸型肝炎起病15日至24周以内出现精神、神经症状；肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥171μmol/L（10mg/dl），出现出血、腹水等表现；凝血酶原活动度低于40%。　　比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎　　1.相同点　　黄疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活动度（＜40%）　　2.不同点：时间　　肝性脑病出现时间　　（急性＜14天）　　（亚急性15日～24周）　　　　男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第9天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为　　A.急性黄疸型肝炎　　B.急性肝衰竭　　C.亚急性肝衰竭　　D.慢性肝衰竭　　E.中毒性肝炎  【正确答案】B　　男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为　　A.急性黄疸型肝炎　　B.急性肝衰竭　　C.亚急性肝衰竭　　D.慢性肝衰竭　　E.中毒性肝炎  【正确答案】C　　（3）慢性重型肝炎：慢加急　　又称慢加急性肝衰竭。临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。　　（4）慢性肝衰竭：逐渐减退　　在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。　　男性，40岁，有慢性乙肝、胆囊炎史，因劳累，近1周发热，39℃，右季肋区不适，腹胀，下肢水肿，巩膜、皮肤深度黄染，腹水征（+），凝血酶原活动度30%，应诊断为　　A.肝硬化失代偿　　B.肝硬化自发腹膜炎　　C.慢加急性肝衰竭　　D.淤胆型肝炎　　E.亚急性重型肝炎  【正确答案】C　　淤胆型肝炎　　存在一般肝炎表现，黄疸持续3周以上　　黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象　　临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。　　淤胆型肝炎核心特点　　1.黄疸长：持续3周以上　　2.黄疸三分离　　3.大便颜色浅，皮肤瘙痒　　　　大便颜色变浅　　皮肤瘙痒　　　　39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，诊断应考虑　　A.急性黄疸型肝炎　　B.亚急性肝衰竭　　C.胆汁性肝硬化　　D.淤胆型肝炎　　E.硬化性胆管炎  【正确答案】D　　肝炎肝硬化病史+门脉高压+影像学　　早期肝硬化临床上无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断（确诊），B超、CT或MRI及腹腔镜等检查。　　慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食管静脉曲张、腹水），影像学检查肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者，可诊断为肝炎肝硬化。　　肝炎肝硬化　　（1）代偿性肝硬化指早期肝硬化。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35μmoL/L，PTA＞60%。血清ALT和AST轻度升高，可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。　　（2）失代偿性肝硬化　　指中晚期肝硬化。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，黄疸明显，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。　　肝硬化的影像学表现：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，呈锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽。　　凹凸不平　　　　隐匿性慢性乙型肝炎　　血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并可有慢性肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。　　HBsAg阴性　　HBVDNA阳性　　肝炎表现　　慢性HBV携带者　　血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。　　抗原、DNA阳性+无症状，肝功正常　　下列各项，不符合慢性HBV携带者诊断的是（　）　　A.血清HBsAg阳性　　B.血HBVDNA阴性　　C.血清HBeAg阳性　　D.血清ALT在正常范围　　E.血清抗-HBe阳性  【正确答案】B　　非活动性HBsAg携带者　　血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA（PCR）低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围，肝组织学检查病变轻微。　　表面抗原阳性　　E抗原阴性DNA阴性　　无症状，肝功正常　　实验室检查与其他检查　　（一）血常规　　慢性重型肝炎、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢进时可有不同程度的血小板、白细胞及红细胞减少。　　（二）尿常规　　出现黄疸的患者尿胆素及尿胆原常阳性　　（三）肝功能　　血清转氨酶　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）　　天门冬氨酸氨基转移酶（AST）　　　　ALT主要存在于细胞浆中　　易于释出　　AST主要存在于线粒体内　　不易释出　　启示：急性肝炎时ALT常常高于AST。　　临床意义　　①转氨酶测定是反映肝细胞损伤情况，ALT为目前诊断肝炎最有价值的酶活力测定。　　②急性肝炎在潜伏期末ALT升高，出现症状后即明显升高，可达1000IU/L以上。于病程的4～6周可降至正常。如病程超过3个月转氨酶仍高，常提示有慢性化倾向。　　③慢性肝炎、肝硬化时酶的升高幅度常较急性肝炎低。　　④ALT升高幅度不能区别急性肝炎与重型肝炎。　　ALT半寿期较短，重型肝炎肝细胞大量坏死时，随着病程的延长，ALT从高水平逐渐下降，与之相反，血清胆红素却不断上升，因而在病程的某一时期形成特有的“酶胆分离”现象。　　　　“酶胆分离”现象　　　　下列各项，对急性重型肝炎诊断无提示意义的是（　）　　A.丙氨酸氨基转氨酶＞1000U/L　　B.肝性脑病　　C.深度黄疸　　D.肝脏迅速缩小　　E.腹水、肠胀气  【正确答案】A　　⑤AST/ALT比值记忆：急了；重视　　急性肝炎时多＜1　　重型肝炎时由于线粒体损害严重，AST大量逸出，使AST/ALT＞1。　　　　急性肝炎的表现正确的是　　A.ALT一般不会升高　　B.AST升高为主　　C.ALT/AST等于1　　D.ALT/AST＞1　　E.ALT/AST＜1  【正确答案】D　　碱性磷酸酶：　　肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清ALP活性升高。　　γ谷氨酰转肽酶：　　在胆管阻塞的情况下更明显，γ-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。　　血清胆红素（Bil）　　肝脏疾患如血清胆红素明显升高常表示肝脏损伤严重或有胆汁淤积。　　　　蛋白质　　肝脏损伤严重（中度、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等）则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置。　　凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）严重损伤时，凝血因子缺乏，PT明显延长，PTA下降。PTA≤40%为肝细胞大量坏死的肯定界限，为重型肝炎诊断及判断预后的重要指标，如PTA＜20%则预后不良。现有采用国际标准化比值（INR）表示此指标，INR升高与PTA下降意义相同，INR＞1.2为异常。　　血胆固醇：　　严重肝损伤时，胆固醇减少。淤胆型肝炎、胆道梗阻时胆固醇常有升高。　　转肽酶（γ-GT，GGT）：　　肝炎时常增高；淤胆型肝炎时常明显升高；肝癌、阻塞性黄疸、心肌梗死、胰腺炎、酗酒等患者也可增高或明显增高。　　碱性磷酸酶（ALP/AKP）：　　淤胆型肝炎、肝内胆汁淤积及肝外阻塞性黄疸者可明显升高。　　甲胎蛋白：　　孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝损伤、肝硬化患者可轻度升高。　　AFP明显升高或进行性升高提示肝细胞癌。　　重型肝炎大量肝细胞坏死后的细胞再生，AFP也升高。　　HBV（1）血清HBV标志物检测　　①HBsAg：　　A.存在感染；（现症感染）　　B.不能提示复制和传染性；　　C.第一个出现的血清学指标　　　　②抗-HBs：　　A.唯一保护性抗体，对HBV具有中和作用。　　B.一般在HBsAg消失后隔一段时间才出现，这段时间称为空窗期，此时HBsAg及抗-HBs均阴性。　　C.见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后。　　③HBcAg：HBcAg为HBV核心蛋白的组成部分，血液中一般无游离的HBcAg。　　④抗-HBc：　　A.感染HBV后最早出现的抗体　　B.抗-HBc包括抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。高滴度的抗-HBcIgM阳性或抗-HBcIgM阳性而抗-HBcIgG阴性为HBV急性或近期感染的标志。　　⑤HBeAg和抗-HBe：　　HBeAg与HBVDNA有着良好的相关性，是病毒复制活跃、传染性强的标志。　　抗-HBe预示着病毒复制减少或终止，传染性减弱。　　（2）HBVDNA　　是HBV存在和复制最可靠的直接证据，反映病毒复制程度及传染性强弱，也常用来监测抗病毒药物的疗效。　　（3）具备下列任何一项即可确定为HBV现症感染：　　①血清HBsAg阳性；　　②血清HBVDNA阳性；　　③血清抗-HBcIgM阳性；　　④肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性或HBVDNA阳性。　　下列各项，可诊断为HBV现症感染的指标是（　）　　A.HBsAg　　B.抗-HBs　　C.抗-HBe　　D.抗-HBc　　E.抗-HBcIgG  【正确答案】A　　HCV　　（1）抗-HCV：　　抗-HCV阳性可诊断为HCV感染。抗-HCV是感染的标志（包括既往感染和现症感染）。抗-HCVIgM阳性更多见于现症感染者。　　（2）HCVRNA　　阳性表示体内有HCV复制，有传染性，可用于HCV感染的早期诊断及疗效评估。　　HDV　　抗-HDV　　抗-HDVIgM阳性是HDV现症感染的标志。　　HDVRNA　　HDVRNA是HDV现症感染的直接证据　　HEV　　（1）抗-HEV　　抗-HEV转阳性或滴度由低到高或抗-HEV滴度＞1:20或抗-HEVIgM阳性对急性戊型肝炎有诊断意义。　　（2）HEVRNA　　阳性或粪便标本中找到HEV颗粒可明确诊断。　　肝穿刺活组织学检查　　对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，可依据一般的病理形态进行诊断及鉴别诊断，了解炎症活动度及纤维化分期，估计预后，随访其演变及评估疗效。　　一目了然--最准确，最重要　　下列各项，对诊断病毒性肝炎最有意义的是（　）　　A.病程的长短　　B.病情的轻重　　C.血清转氨酶检查　　D.病原学检查　　E.肝穿刺活检  【正确答案】E　　影像学检查　　1.超声波检查急性肝炎时行此检查的目的是排除肝脏的其他病变，如肝占位性病变、梗阻性病变等。B型超声检查对肝硬化、肝大块坏死、肝癌、脂肪肝等有一定的诊断意义。　　2.电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查与超声检查意义相似。　　诊断　　流行病学资料　　临床表现　　实验室检查及影像学检查　　肝炎部分最重要题型专项训练　　诊断：肝炎类型（结合抗原抗体）　　急性/慢性/重型（急性/亚急性/慢性）/淤胆型　　甲、乙、丙、丁、戊　　谁是主谁是次　　试题举例　　12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（+），脾未及，化验：ALT1000U/L，胆红素85.5mmol/L，抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者　　B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎　　D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者　　E.急性重型乙型肝炎　　　　做题方法：　　两步法　　第一步：判定--急慢重淤　　第二步：判定--甲乙丙丁戊　　思路：分解————重点突破　　第一步判定：　　急性——慢性——重型——淤胆型　　①突破重型--重型三标准：　　黄疸水平--171/17.1；　　凝血酶原活动度（PTA）＜40%；　　肝性脑病　　（急性--14天内；亚急性--15天--24周；慢性--大于半年）　　　　②突破淤胆型　　　　第二步判定：甲乙丙丁戊　　（谁是主--正在感染；谁是次--携带）　　①DNA/RNA：最直接　　②抗原：e抗原（传染性正在感染复制）表面抗原（仅提示有病毒，不能说明正在感染复制）　　③抗体：IgM--近期；IgG--既往　　　　12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（+），脾未及，化验：ALT1000U/L，胆红素85.5mmol/L，PTA为70%,抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为　　　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者　　B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎　　D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者　　E.急性重型乙型肝炎  【正确答案】B　　男性患者，1个月前因外伤手术输血800ml，近1周出现乏力，食欲不振，尿色加深，化验肝功能ALT500U/L，抗HCV（+），HCVRNA（+），抗-HBcIgG阳性，诊断应考虑　　A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史　　B.慢性丙型肝炎　　C.乙、丙型肝炎病毒合并感染　　D.急性乙、丙型肝炎　　E.急性重型乙型肝炎  【正确答案】A　　第1步判定：　　急性---慢性---重型---淤胆型　　第2步判定：　　甲乙丙丁戊　　急性肝炎治疗　　1.休息住院卧床休息，症状和黄疸消退后可起床活动，一般以不感到疲劳为度。　　2.饮食易消化、富含维生素的清淡饮食。如食欲下降且有呕吐者，静脉注射10%～20%葡萄糖注射液和维生素C等。避免使用肝毒性药物，禁止饮酒。　　3.药物治疗对症治疗　　恶心呕吐者可予以胃动力药；黄疸持续不退者可考虑中医中药治疗，或用门冬氨酸钾镁溶液等。保肝药物种类繁多，可酌情选用1～2种，不可滥用。　　抗病毒治疗：丙肝例外　　急性病毒性肝炎多为自限性，一般不需抗病毒治疗。急性丙型肝炎可考虑应用抗病毒治疗。　　下列有关丙型肝炎的叙述，正确的是（　）　　A.丙型肝炎只通过输血传播　　B.抗-HCV属保护性抗体　　C.丙型肝炎黄疸型发生率较高　　D.丙型肝炎不易演变为慢性　　E.急性丙型肝炎的治疗可使用干扰素  【正确答案】E　　下列急性肝炎治疗措施，最主要的是（　）　　A.一般治疗及对症治疗　　B.抗病毒治疗　　C.调节免疫治疗　　D.保肝治疗　　E.抗肝纤维化治疗  【正确答案】A　　急性病毒性肝炎早期患者的饮食是（　）　　A.多食糖　　B.高蛋白　　C.高脂肪　　D.清淡易消化　　E.尽量多食  【正确答案】D　　（二）慢性肝炎　　主要包括一般及对症治疗、抗病毒、免疫调节、保肝、抗肝纤维化等治疗措施。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的关键治疗，只要有适应证，条件允许，就应进行。　　休息应适当休息。　　饮食宜进蛋白质及维生素含量丰富的饮食，以维持平衡为宜，忌酒。　　关键治疗　　下列慢性乙型肝炎治疗措施，最主要的是（　）　　A.一般治疗　　B.对症治疗　　C.抗病毒治疗　　D.保肝治疗　　E.抗肝纤维化治疗  【正确答案】C　　抗病毒治疗　　目的是清除或持续抑制体内的肝炎病毒，延缓和阻止疾病进展，减缓和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。　　目前常用的抗HBV药物有两大类：干扰素（IFN）和核苷类似物（NA）。　　干扰素：　　具有抗病毒及免疫调节作用　　①干扰素疗程相对固定　　②HBeAg血清学转换率较高　　③疗效相对持久，无耐药变异　　④需要注射给药，不良反应明显，患者依从性差　　⑤肝功能失代偿者不适用　　干扰素疗效判断　　主要根据HBVDNA及ALT来判断干扰素的疗效。　　较理想的疗效应为治疗结束及结束后24～48周ALT维持正常，HBVDNA持续阴性，HBeAg血清转换。　　核苷类似物：　　抑制乙肝病毒的DNA多聚酶和逆转录酶活性　　优点：①口服给药，使用方便、安全、耐受性好，患者依从性好；②可直接抑制HBV复制，作用较强；③不良反应少而轻微；④肝功能失代偿者亦可使用。　　缺点：①常需长期给药，长期可发生耐药；HBeAg血清学转换率低，疗效不持久，停药后极易出现病情反复甚至恶化等。达到基本疗效后，仍应继续用药。　　治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物　　拉米夫定（LVD），阿德福韦酯（ADV），恩替卡韦（ETV），替比夫定（LdT）及替诺福韦（TDF）　　丙型肝炎所有都需抗病毒　　所有慢性丙型肝炎患者即使血清ALT正常或轻度升高，HCVRNA阳性者均应考虑抗病毒治疗，HCVRNA阳性的急性丙型肝炎一经确诊也应开始抗病毒治疗，以防转为慢性。　　干扰素（IFN）是抗HCV最有效的药物。　　IFN与利巴韦林联合应用是目前治疗慢性丙型肝炎的最佳 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。　　慢性丙型肝炎，抗-HCV（+），HCVRNA（+），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，侧卧未触及，此患者根本治疗是　　A.护肝治疗　　B.应用甘利欣降酶　　C.应用促肝细胞生长因子　　D.免疫调节治疗　　E.应用干扰素抗病毒治疗  【正确答案】E　　调节免疫疗法　　对不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）类药物治疗的慢性乙型肝炎患者，可试用胸腺肽α1。　　抗肝纤维化治疗　　抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。γ干扰素及中药冬虫夏草、丹参、桃仁等制剂有一定的抗肝纤维化作用。　　重型肝炎　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗　　一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节等；　　病因治疗；促进肝细胞再生；抗内毒素血症；　　防治并发症；　　人工肝支持系统和肝细胞移植；　　肝移植。　　预防　　1.控制传染源包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。　　2.切断传播途径①推行健康教育 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ；②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。　　3.保护易感人群　　　　（1）主动免疫：疫苗　　①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；②乙型肝炎：主要用于新生儿和高危人群的乙肝预防。对HBsAg阳性产妇所生婴儿，与乙肝免疫球蛋白联合使用可提高保护率。　　（2）被动免疫：免疫球蛋白　　在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白。　　　　被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取　　A.局部碘酒、酒精消毒　　B.注射干扰素　　C.注射乙肝疫苗　　D.注射丙球蛋白　　E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）  【正确答案】E　　肝炎重点小结　　1.分类特点（甲、乙、丙、丁、戊）　　2.抗原抗体（乙肝--表面、核心、e抗原抗体）　　　　3.临床表现　　急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎　　　　4.辅助检查　　ALT,AST　　胆红素　　凝血酶原活动度（PTA）　　5.治疗　　急性---对症支持治疗（丙肝例外）　　慢性---抗病毒治疗（干扰素，核苷类似物）　　流感　　病原学　　流感病毒属正黏病毒科，由核心和包膜组成。　　　　流感病毒分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型　　甲型流感病毒再根据HA和NA的抗原性不同分为若干亚型，HA可分为H1～H16亚型，NA可分为N1～N9亚型，人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2亚型有关。　　流感病毒容易发生变异，最常发生于甲型，主要形式有两种：　　①抗原漂移，变异幅度小，属于量变，不会引起流感的大规模流行，出现频率高，且有逐渐积累效应；　　②抗原转换，变异幅度大，属于质变，形成新的病毒亚型，往往会引起流感的全球性大流行，发生频率较低，且缓慢。　　A.变异幅度小，出现频率低　　B.变异幅度小，出现频率高　　C.变异幅度大，出现频率低　　D.变异幅度大，出现频率高　　E.发生于乙型　　抗原漂移指的是（　）  【正确答案】B　　抗原转换指的是（　）  【正确答案】C　　病毒对外界影响的抵抗力　　流感病毒不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟灭活，对常用消毒剂（甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）、紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。　　流行病学　　1.传染源主要为流感患者和隐性感染者。　　潜伏期即有传染性，发病3日内传染性最强。动物可能为重要贮存宿主和中间宿主。　　流感传染性最强的时期是（　）　　A.潜伏期　　B.发病3日内　　C.发病1周内　　D.发病10日内　　E.全病程  【正确答案】B　　2.传播途径　　经呼吸道-空气飞沫传播，也可通过直接接触或病毒污染物品间接接触传播。　　3.易感人群　　普遍易感，感染后获得对同型病毒免疫力，但维持时间短，各型及亚型之间无交叉免疫。　　特点：防不胜防　　不持久；无交叉　　下列有关流感流行病学的叙述，错误的是（　）　　A.潜伏期即有传染性　　B.可经日常生活接触传播　　C.各型之间无交叉免疫　　D.感染后对同型病毒免疫力持久　　E.人类普遍易感  【正确答案】D　　4.流行特征　　易引起流行和大流行。一般多发于冬季。迅速，面广，周期　　突然暴发，迅速蔓延，波及面广，具有一定的季节性，一般流行3～4周后会自然停止，流感后人群获得一定的免疫力，死者多为年迈体衰、年幼体弱或合并有慢性疾病的患者。　　甲型流感常引起暴发流行，乙型流感呈局部流行或散发，亦可大流行，丙型以散发为主。　　流感的流行季节是（　）　　A.春季　　B.夏季　　C.秋季　　D.冬季　　E.不定  【正确答案】D　　发病机制　　流感病毒在细胞内进行复制，引起上呼吸道症状，并在上皮细胞变性坏死后排出较多量的病毒，随呼吸道分泌物排出引起传播，上皮细胞变性、坏死、溶解或脱落后，产生炎症反应，从而产生发热、头痛、肌痛等全身症状。　　复制破坏；炎症反应　　病理　　单纯型流感病变主要发生在上、中呼吸道，表现为纤毛柱状上皮细胞的变性、坏死和脱落，黏膜充血、水肿和单核细胞浸润。　　流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血、水肿，支气管黏膜坏死，气道内有血性分泌物，严重时有肺透明膜形成。　　临床表现　　潜伏期通常为1～3日。　　起病多急骤，发热通常持续3～4日。　　单纯型流感　　1.最常见，骤起畏寒，体温39～40℃，头痛、全身酸痛、乏力及食欲减退等全身症状明显；　　2.咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛等呼吸道症状较轻；　　3.偶有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。　　起病急　　全身重　　局部轻　　　　下列有关流感的叙述，错误的是（　）　　A.头痛明显　　B.呼吸道症状较明显　　C.体温可高达39℃或以上　　D.呼吸道症状较轻　　E.全身症状明显  【正确答案】B　　肺炎型流感高热、烦躁、呼吸困难　　较少见，多发生在2岁以下的小儿，或原有慢性基础疾病者。　　特点是在发病后24小时内出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀，可进行性加重，可因呼吸循环衰竭在5～10日内死亡。　　　　流感患者发病后12小时出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀，应考虑的临床类型是（　）　　A.单纯型　　B.肺炎型　　C.中毒型　　D.脑炎型　　E.胃肠型  【正确答案】B　　其他类型较少见　　中毒型　　主要表现为高热、循环障碍、血压下降、休克及DIC　　胃肠型　　主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；　　脑炎型　　主要表现为谵妄、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征。　　并发症细菌　　呼吸道并发症：　　细菌性气管炎、细菌性支气管炎、细菌性肺炎；　　肺外并发症：　　中毒性休克、骨骼肌溶解、心肌炎、心包炎。雷耶（Reye）综合征（是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征）。　　实验室检查与其他检查　　1.血液检查　　在发病最初数日白细胞总数大多减少，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。　　合并细菌感染时白细胞和中性粒细胞可增多。　　白细胞少　　2.病毒分离　　灵敏度高，但实验要求高、费时。　　3.血清学检查　　急性期（发病后7日内采集）和恢复期（间隔2～3周采集）双份血清进行补体结合试验或血凝抑制试验，抗体滴度与前者相比有4倍或以上升高，有助于确诊（回顾性诊断）。灵敏度、特异性均较差。　　4.病毒特异抗原及其核酸检查　　采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲、乙型流感病毒型特异的核蛋白（NP）或基质蛋白（M1）及亚型特异的血凝素蛋白。　　5.快速诊断法　　取患者鼻黏膜压片染色找到包涵体，免疫荧光检测抗原。　　诊断　　一般冬春季节，在同一地区，短时间之内出现大量流感样病例，应考虑流感。诊断分为两类：　　1.疑似病例流行病学史、临床表现。　　2.确诊病例流行病学史、临床表现、实验室病原学检查。　　流感核心特点　　起病急　　全身重　　局部轻　　粒细胞少　　　　鉴别诊断　　1.普通感冒局部重全身轻　　多为散发，起病较慢，可由多种呼吸道病毒感染引起。通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部症状更突出。　　2.传染性非典型肺炎重，多器官　　由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器、系统的特殊肺炎。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，配合SARS病原学检测阳性，可做出SARS的诊断。　　治疗　　（一）治疗原则　　1.隔离患者　　2.及早应用抗流感病毒药物治疗只有早期（起病1～2日内）使用才能取得最佳疗效。　　3.加强支持治疗和防治并发症卧床休息，多饮水，饮食要易于消化。抗菌药物仅在明确或有充分的证据提示有继发细菌感染时才考虑应用。　　4.合理应用对症治疗药物　　应用解热药、缓解鼻黏膜充血药物、止咳祛痰药物等对症治疗。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物，以免诱发致命的雷耶（Reye）综合征。　　抗流感病毒药物治疗　　1.离子通道M2阻滞剂　　金刚烷胺和甲基金刚烷胺。可阻断病毒吸附于宿主细胞，抑制病毒复制，早期应用可减少病毒的排毒量，缩短排毒期，但只对甲型流感病毒有效。　　2.神经氨酸酶抑制剂　　奥司他韦是目前最为理想的抗病毒药物，发病初期使用，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放。扎那米韦通过抑制流感病毒的神经氨酸酶发挥作用，适用于成年患者和12岁以上的青少年患者，治疗甲型和乙型流感，对金刚烷胺、金刚乙胺耐药的病毒株也起抑制剂作用。　　抗流感病毒药奥司他韦作用机制是（　）　　A.抑制RNA聚合酶　　B.阻滞离子通道M2　　C.抑制血凝素　　D.抑制神经氨酸酶　　E.激活神经氨酸酶  【正确答案】D　　流感抗病毒治疗首选的药物是　　A.干扰素　　B.利巴韦林　　C.奥司他韦　　D.拉米夫定　　E.沙奎那韦  【正确答案】C　　记忆：熬干　　预防　　（一）控制传染源　　早发现、早 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、早隔离、早治疗，隔离时间为1周或至主要症状消失。　　（二）切断传播途径　　流感流行期间，尽量少去公共场所，注意通风，加强对公共场所进行消毒。医务人员在工作期间戴口罩，勤洗手，防止交叉感染。流感患者的用品要彻底消毒。　　（三）保护易感人群　　1.接种流感疫苗易感高危人群和医务人员接种疫苗。高危人群包括：年龄超过65岁；有慢性肺或心血管系统疾病的成人和6个月以上的儿童；肾功能障碍者；免疫功能抑制者；妊娠中期以上孕妇等。接种时间为每年流感流行季节前，每年接种1次，约2周可产生有效抗体。　　2.应用抗流感病毒药物　　金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦。　　　　不属流感高危人群的是　　A.6个月以上的儿童　　B.肾功能障碍者　　C.发热患者　　D.免疫力低下者　　E.合并慢性基础病患者  【正确答案】C　　禽流感　　病原学　　禽流感病毒属于正黏病毒科，属甲型流感病毒。　　禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类，其中H5和H7亚型为高致病型，又以H5N1致病性最强。感染H5N1亚型患者病情重，死亡率高　　可感染人、禽和其他哺乳类动物如猪。　　根据致病性，禽流感病毒分为（　）　　A.甲、乙、丙三类　　B.高致病性和低致病性两类　　C.有致病性和无致病性两类　　D.高致病性、低致病性和非致病性三类　　E.高致病性、中致病性和低致病性三类  【正确答案】D　　流行病学　　1.传染源主要为病禽、健康带毒的禽，特别是感染H5N1亚型病毒的鸡、鸭。　　病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物，其病毒含量高而且存活时间长。　　2.传播途径　　主要经呼吸道传播，密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受污染的水及直接接触病毒株被感染。　　目前尚无人与人之间直接传播的确切证据。　　　　下列各项，不属人禽流感传播方式的是（　）　　A.接触病禽　　B.接触健康带毒禽　　C.接触被污染的羽毛　　D.接触被污染的水　　E.接触人禽流感患者  【正确答案】E　　人禽流感的主要传播途径是（　）　　A.血液　　B.虫媒　　C.消化道　　D.呼吸道　　E.母婴  【正确答案】D　　3.易感人群　　人类对禽流感病毒普遍不易感，缺乏免疫力。发病与年龄、性别无关，12岁以下的儿童病情重。　　　　4.发病季节　　禽流感一年四季均可发生，但冬、春季节多暴发流行。夏季发病较少，多呈散发，症状也较轻。　　下列有关人禽流感的叙述，错误的是（　）　　A.由禽流感病毒引起　　B.属人、禽、畜共患传染病　　C.病禽及带毒健康禽为传染源　　D.一年四季均可发生　　E.人群普遍易感  【正确答案】E　　发病机制　　1.禽流感病毒的致病性　　大多流感暴发与病毒株亚型H5和H7有关。　　2.致病性的分子生物学基础　　病毒的基因及其产物，如血凝素、神经氨酸酶和多聚酶是决定毒力的关键。　　3.禽流感病毒可触发免疫“风暴”　　人一旦感染了H5N1流感病毒，其支气管和肺泡上皮的促炎细胞因子和趋化因子水平明显增高，可引起反应性嗜血细胞综合征，导致各器官严重的病理损伤。　　病理　　病理改变以肺部最明显，可见到肺泡和支气管黏膜损伤严重，肺实质出血和坏死，肺泡内大量淋巴细胞浸润，肺泡内有透明膜形成，有严重的弥漫性损伤，并伴有间隔纤维形成。　　人禽流感病理改变最明显的脏器是　　A.肾　　B.肺　　C.脑　　D.肝　　E.心  【正确答案】B　　临床表现起病急；类流感；肺部表现　　潜伏期一般为1～3日，通常在7日以内。　　早期表现类似流感。主要为发热，体温多39℃以上，可伴眼结膜炎、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。　　部分有消化道症状。　　体征可见眼结膜轻度充血，咽部充血，肺部有干啰音等，半数有肺部实变体征。　　重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、休克及Reye综合征等多种并发症。　　实验室检查与其他检查　　血常规检查　　外周血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少。　　血生化检查　　部分患者肝功异常，表现为ALT、AST升高，亦可出现BUN的升高。　　病原及血清学检查　　1.病毒抗原及基因检测检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。　　2.病毒分离患者呼吸道标本中分离禽流感病毒。　　3.血清学检查检测抗体，发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。　　诊断　　医学观察病例：1周内有接触史，出现流感样症状，进行7日医学观察。　　疑似病例：有流行病学史和临床表现，呼吸道分泌物甲型流感病毒和H5型单克隆抗体抗原检测阳性者。　　临床诊断病例：疑似病例，有共同暴露史者可确诊。　　确诊病例：临床诊断病例呼吸道分泌物分离出病毒或采用RT-PCR检测到病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高。　　对人禽流感医学观察病例进行医学观察的时间是（　）　　A.3日　　B.7日　　C.10日　　D.2周　　E.1个月  【正确答案】B　　鉴别诊断　　注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨