基本医疗保险异地就医备案个人承诺
书
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姓名性别联系电话身份证号参保地就医地人员类别异地安置退休人员¨异地长期居住人员¨常驻异地工作人员¨人员类别说明：（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居的人员；（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。需承诺的事项：本人所提交的
材料
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及填报的信息真实无误，如因材料或填报信息虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接收信息共享查询核验，承担相关法律责任。 备案人本人签字： 年 月 日说明本
表
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由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。男参保职工申请未就业配偶生育保险报销承诺书本人姓名：，身份证号：，户籍地址：，从年月日至年月日期间内未就业。与本人配偶，姓名：，身份证号：，单位名称：，于年月日生育一子/女，现按男方生育保险相关政策申请未就业配偶生育保险待遇。 以上情况属实，如有虚假，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 承诺人（签名，手印）： 年 月 日申领生育保险待遇承诺书姓名：，身份证号码：，单位名称：。本人本次生育已在本地计生部门办理相关登记手续，本孕次为第胎，准生证号/登记号为，本孕次生育时间为年月日，就诊医疗机构为。现申领生育保险待遇。本人承诺本孕次符合国家计划生育政策，所述情况属实，且提供资料真实合法，如有伪造材料或不实、虚假承诺，骗取医疗保险基金的，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。承诺人（签名，手印）： 年 月 日零星报销电子发票承诺书 本人因 事项，取得电子发票张，发票日期/时间段：，金额合计：元，本人承诺该电子票据的真实性和唯一报销性。如查实本次提供的票据属于虚假票据、或虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 承诺人（签名，手印）： 年 月 日 外伤医保病人知情承诺书姓名：，身份证号码：，本人因，于年月日在医院住院治疗，对照《中华人民共和国社会保险法》等规定，本人本次因外伤住院，所受外伤不属于“打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒、管制药品、机动车辆交通事故及工伤所发生的意外等”范畴，且本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。如查实外伤事实与本次本人提供的证明材料
内容
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不符、虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。承诺人（签名，手印）： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483