重症肺炎 ppt课件

NICU孙永重症肺炎（severepneumonia，SP）ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 肺炎是ICU病人常见疾病，ICU-肺炎病死率极高，达37.4%相关诊疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 亟待改善历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌2005年8227741524475302006年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年144785034282135682011年155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年17789555732021635201520887786229726481细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36▲抗感染治疗时机非常重要▲WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64..病人药物病原体肺炎诊治：回本溯源，立足三个主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 病人：肺炎诊断：严重程度分层，是否危及生命病原体：病原体的确定MDR感染风险药物：初始抗生素应用原则针对性抗生素应用根据PK/PD调整药物病人：肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提严重程度分层，是否危及生命类型定义诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 病情评估类型社区获得性(community-acquiredpneumonia，CAP)医院获得性(hospital-acquiredpneumonia，HAP)呼吸机相关肺炎(vetilatorassociatedpneumonia，VAP)医疗 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 相关性肺炎（healthcare-acquiredpneumonia，HCAP）免疫抑制宿主肺炎社区获得性(community-acquiredpneumonia，CAP)：在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎其重症者称为重症社区获得性肺炎(severecommunity-acquiredpneumonia，SCAP)SCAP目前在国内外无统一的界定标准英国胸科协会BTSI刊指南提出将CURB一65评分3分以上者视为重症入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎其重症者称为重症医院获得性肺炎(severehospital-acquiredpneumonia，SHAP)，SHAP标准同SCAP标准但是HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。医院获得性(hospital-acquiredpneumonia，HAP)：气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍呼吸机相关肺炎(Ventilator-associatedPneumonia，VAP)重症VAP：主要标准≥1条次要标准≥2条1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血WBC>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.SBp<90mmHg5.DBp<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)--(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521重症肺炎定义SeverePneumonia，SP：由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命是严重脓毒症的一种类型,病死率高，30-50%是发生ARDS的危险因素，ARDS的发生率约12％与一般肺炎抗生素使用策略不同诊断与治疗均困难诊断标准⑤胸部影像学显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液肺炎(pneumonia)诊断标准：4项中任1项①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移★★：除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等重症肺炎（SeverePneumonia，SP）（常用标准：美国IDSA/ATS）次要标准：≥3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍BUN≥20mg/dL血WBC减少<4×109/L血小板减少<100×109/L体温降低（中心温度）<36°C低血压需要液体复苏主要标准：≥1条气管插管需要机械通气感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)或次要标准：≥3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍BUN≥7mmol／L低血压需要液体复苏主要标准：≥1条气管插管需要机械通气感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物或--SalihW，SchembriS，ChalmemJD．SimplificationoftheIDSA／ATScriteriaforsevereCAPusingmeta-analysisandobservationaldata[J]．EurRospirJ，2014，43(3)：842—851．--中国2015年成人CAP指南病情评估评估内容严重层度评估方法肺炎严重程度评估脏器功能受损伤评估肺炎评分系统CURB评分PSI评分CPIS评分脏器功能评分系统MODS评分SOFA评分APACHE评分CURB-65评分共5项指标，满足1项得1分Confusion意识障碍*Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（SBp<90mmHg或DBp≤60mmHg）年龄≥65岁*被定义为心理测评得分≤8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍CURB-65评分0或1分2分3+分风险程度组1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）治疗方案可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估--LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.PSI（Pneumoniaseverityindex）预测指标计算方法及风险分层①居住养老院（+10）；②基础疾病：肿瘤（+30）、肝病（+20）、充血性心力衰竭（+10）、脑血管病（+10）、肾病（+10）；③体征：精神状态改变（+20）、心率>125次/分（+20）、呼吸频率>30次/分（+20）、收缩压<90mmHg（+15）、体温<35℃或>40℃（+10）；④实验室检查：动脉血PH<7.35（+30）、血BUN>30mg/dL（+20）、血钠<130mmol/L（+20）、血糖>14mmol/L（+10）、HCT<30%（+10）、PaO2<60mmHg（+10）;⑤胸部影像：胸腔积液（+10）所有危险因素得分总和+年龄；女性-10分死亡风险评估低危：Ⅰ级（<50岁，无基础病）Ⅱ级（≤70分）Ⅲ级（71-90分）门诊或短时留院观察中危：Ⅳ级（91-130分）住院治疗高危：Ⅴ级（>130分）入住ICUE.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.CURB-65&PSI是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于肺炎严重程度的预测美国日本英国评分标准PSICURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准采用PSI联合CURB-65评分标准将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗执行建议临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施CPIS（ClinicalPulmonaryInfectionScore）：临床肺部感染指数CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周围血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2>240或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无>1种>1种，且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP或VAP评分降低，病情改善，CPIS<6可作为停用抗生素指标器官系统评　　分01234呼吸(PaO2/FiO2,mmHg)>300226～300151～22576～150≤75肾脏(血清肌酐,μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝脏(血清胆红素,μmol/L)≤2021～6061～120121～240>240心血管(PAR)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血小板计数(109/L)>12081～12051～8021～50≤20Glasgow昏迷评分1513～1410～127～9≤6MODS评分注:PaO2/FiO2的计算,无论用或不用呼吸机和用PEEP与否;血清肌酐计算,是指无血液透析的状态;PAR(Pressure-Adjustedheartrate)=心率×(中心静脉压/平均动脉压)SequentialOrganFailureAssessment(SOFA评分)系统检测项目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)＞53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且<13.33且　呼吸支持(是/否)　　　是是　凝血血小板(109/L)＞150101-15051-10021-50<21　肝胆红素(umol/L)<2020-3233-101102-204＞204　循环平均动脉压(mmHg)≥70<70　　　　多巴胺剂量(ug/kg/min)　　≤5或＞5或＞15或　肾上腺素剂量(ug/kg/min)　　　≤0.1或＞0.1或　去甲肾腺剂量(ug/kg/min)　　　≤0.1＞0.1　dobutamine(是/否)　　是　　　神经GCS评分1513～1410～126～9<6　肾脏肌酐(umol/L)<110110-170171-299300-440＞440　24小时尿量(ml/24h)　　　201-500<200　备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差SOFA评分年龄评分APS参数分值得分43210 年龄（岁）≧7565～7455～6445～54≦44慢性健康状况评分（CPS）评分法：凡下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性病，如行急诊手术或未手术者加5分，择期手术者加2分得分 心血管系统休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如：心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等或符合美国纽约心脏协会制定的心功能4级标准。呼吸系统慢性限制行、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼或作家务或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（mmHg）或需呼吸机支持。肝脏经活检确诊肝硬化伴门脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏接受长期透析治疗。免疫功能障碍接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期激素治疗，或近期使用大量激素，或患白血病、淋巴瘤或AIDS等抗感染能力低下者。APACHE评分急性生理学评分（APS）参数分值得分43210直肠温度（℃）≧4139～40.9—38.5～38.9>35.9 ≦29.930～31.932～33.934～35.9— 平均动脉压（mmHg）≧160130～159110～129—70～109 ≦49—50～69—— 心率（次/分）≧180140～179110～139—70～109 ≦3940～5455～69—— 呼吸频率（次/分）≧5035～49—25～3412～24 ≦5—6～910～11— 氧合作用当FiO2<0.5时用PaO2；FiO2≧0.5时用肺泡-动脉氧分压差【（A-a）DO2】PaO2（mmHg）<5555～60—61～70>70 DaO2（mmHg）>500400～500200～400—<200血液酸碱度血液酸碱度以动脉血PH值为好，无血气分析则用静脉血HCO3—代替动脉血PH≧7.77.6～7.69—7.5～7.597.33～7.49 ≦7.147.15～7.247.25～7.32——或HCO3—（mmol/l）≧5241～51.9—32～40.922～31.9<1515～17.918～21.9——血Na+（mmol/l）≧180160～179155～159150～154130～149 ≦110111～119120～129——血K+（mmol/l）≧7.06～6.9—5.5～5.93.5～5.4 <2.5—2.5～2.93～3.4—Cr（急性肾衰时加倍）（mol/l）≧309176～308124～175—53～123 ———53—红细胞压积（％）≧60—50～59.946～49.930～45.9 <20—20～29.9——白细胞计数（×109）≧40—20～39.915～19.93～14.9 <1.0—1.0～2.9——Glasgow昏迷评分等于15减去实际GCS分值 病原体：病原体的确定：针对性抗感染治疗的前提MDR感染风险常规检查病原学检查不同病程常见病原体MDR常见危险因素常用实验室检查血常规：重点关注WBC及其分类，RBC、Hb、HCT、PLT意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏；血小板进行性下降多提示预后不良尿常规：重点关注pH、比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗便常规：重点关注便潜血试验意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。生化检查：包括乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测动脉血气分析：第一时间检查并连续多次监测（FiO2）重点关注pH、PaO2、PaC02、BE、HCO2-意义：①维持酸碱平衡；②改善缺氧、纠正CO2潴留；③协助调整呼吸机参数凝血四项及D一二聚体：重症肺炎患者的常规检测和监测指标重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生C-反应蛋白（CRP）：可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别CRP>10mg／L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断降钙素原(PCT)：细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关显著升高对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为早期预测指标PCT对临床抗菌药物治疗指导意义：PCT<0.25g／L，可不用抗菌药物0.25g／L≤PCT<0.5g／L，考虑局部感染，查找感染源，抗菌药物治疗PCT≥0.5g/L，强烈考虑细菌感染和全身炎症反应，严格遵循抗菌药物的使用方法及原则治疗PCT2-10g/L提示脓毒症，需每日复查并评估脓毒症治疗方案PCT≥10g／L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情病原学检查微生物标本：抗菌药物使用前进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测插管患者可进行抽吸物培养细菌学判定阳性标准：呼吸道分泌物细菌计数>105CFU／mL肺泡灌洗液>104CFU／mL防污染毛刷>103CFU／mL痰标本：①采集：抗菌药物治疗前采集嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本②送检：尽快送检，不得超过2h延迟送检或待处理标本应置于4℃保存保存的标本应在24h内处理③实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<1：2．5)血培养①采集：在抗菌药物治疗前采集避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血以正在畏寒、寒颤前0．5h为佳或停用抗菌药物24h后每例患者采血2次／d，间隔0．5～1．0h必要时次日再做血培养2次采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜②送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)肺泡灌洗液(BALF)：有条件的医院，可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高病毒分离：从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离肺炎支原体(MP)分离培养法：一直被认为是MP感染诊断的“金标准”多为科研及回顾性诊断快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长24～48h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。真菌的微生物标本及检测标本应为新鲜、合格标本检测手段包括真菌涂片、培养技术气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养危险因素宿主因素医源性因素老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入长期住ICU、人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂不同时期常见病原菌早期中期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！MDR危险因素：先前90d内接受过抗菌药物本次住院≥5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院≥2次家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和/或治疗诊断困难充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤结节病“类肺炎”诊断标准特异性低肺部实变体征和（或）湿啰音:对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物:敏感性高，但特异性差尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象白细胞增高和X线异常:有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％细菌培养:经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想男,30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天人工气道,机械通气发热，最高39℃下呼吸道吸引物较多，白色粘稠胸片示两肺广泛渗出改变氧合指数200痰培养：少量白色念珠菌VAPvsARDS