*肛门直肠疾病及结直肠癌*一、结肠解剖及组织结构全长平均150cm。分回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、结肠降、乙状结肠。有三个标志（结肠袋、结肠带、肠脂垂）升、降为间位器官。结肠壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层及浆膜层。第一节解剖生理概要*回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉*肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉*结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结*二、直肠大肠末端，长12~15cm。1、位置：盆腔后部，上平骶3接乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈转向后下，至尾骨平面接肛管。2、解剖学分段1）直肠上段：腹膜返折以上部分，前面和两侧有腹膜覆盖；2）直肠下段：腹膜返折以下部分，全部位于腹膜外。*3、相关名称①直肠瓣：是三条半月形粘膜横襞，内含环肌纤维。上瓣（左）中瓣（右）：位置最恒定，相当于腹膜反折处下瓣（左）*②肛柱：直肠与肛管相接处8~10个纵形粘膜皱襞。③肛瓣：肛柱基底之间的半月形皱襞。④肛窦：肛瓣与肛柱下端围成的小隐窝。口向上，有肛门腺开口。窦内易积存粪屑，感染成肛窦炎。⑤肛乳头：肛管与肛柱连接处的三角形的乳头状隆起。*三、肛管解剖肛管：齿状线——肛门缘，长约1.5-2cm齿状线（Dentateline）：肛瓣边缘和肛柱下端在直肠和肛管交界处形成的一条锯齿状环行线。是直肠与肛管的交界线。齿状线以上：粘膜齿状线以下：皮肤*1、动脉血供：齿状线以上：直肠上动脉肠系膜下动脉直肠下动脉髂内动脉骶正中动脉腹主动脉齿状线以下：肛管动脉阴部内动脉四、直肠肛管的血供、淋巴及神经*2、静脉回流：齿状线以上：直肠上静脉丛→直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉齿状线以下：直肠下静脉丛→直肠下静脉、肛管静脉→髂内静脉、阴部内静脉→腔静脉*3、淋巴引流：齿状线以上：三个引流方向向上→直肠上动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉旁淋巴结→腹主动脉旁向两侧→直肠下动脉旁淋巴结→髂内淋巴结向下→穿过肛提肌至坐骨肛管间隙→肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结→髂内淋巴结齿状线以下：经会阴皮下、大腿内侧皮下→腹股沟淋巴结→髂外淋巴结穿过坐骨肛管间隙→闭孔动脉旁淋巴结→髂内淋巴结*4、神经支配：齿状线以上：自主神经支配、无痛感交感N：骶前（上腹下）神经丛(射精）副交感N:盆（下腹下）神经丛（排尿和勃起）齿状线以下：阴部神经分支支配，痛感敏锐主要有：肛直肠下N、前括约肌N、会阴神经、肛尾N*1．齿状线是皮肤、粘膜的分界线2．齿状线是动脉供应的分界线上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应3．齿状线是静脉回流的分界线上：回流静脉至门静脉；下：回流至腔静脉4．齿状线是神经支配的分界线上：自主神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛5．齿状线是淋巴回流分界线上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结齿状线的临床意义*五、直肠肛管有关肌肉1、肛管内括约肌：直肠下端增厚的环形平滑肌，受自主神经支配2、肛管外括约肌：环绕肛管的骨骼肌，属随意肌1）皮下部：下环2）浅部：中环，在皮下部的外侧深层，附着于尾骨3）深部：上环，在前浅部的深面，与耻骨直肠肌合并附着于耻骨联合*3、肛提肌：是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌。对承托盆腔内脏、括约肛管有重要作用。*4、肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。外科学肛管：指肛管直肠环至肛缘处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，外科肛管长约3.0-3.5cm。*六、直肠肛管周围间隙1、肛提肌以上：骨盆直肠间隙：在肛提肌上、盆腔腹膜下，左右直肠后间隙：在直肠与骶骨间2、肛提肌以下：坐骨肛管（直肠）间隙：位于坐骨肛管横隔以上，左右肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔以下，左右* 直肠的功能 排便、吸收、分泌功能。 可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物 分泌粘液，以利排便 肛管功能 仅是排泄粪便。七、结直肠肛管的生理基础*第二节直肠肛管检查
方法
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1、检查体位（1）左侧卧位左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。*（2）膝胸位：最常用，肛门部显露清楚，肛窥与硬式乙状结肠镜插入方便。*（3）截石位：双合诊时可使用。*（4）蹲位：可使直肠下降1~2cm，用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等。*（5）弯腰前俯位：肛门视诊最常用。*2、肛门视诊分开臀沟，观察有无红肿、血、脓、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块脱垂等。肛瘘：瘘管外口、肛周沾有粪便或脓性分泌物肛门失禁：肛门松弛血栓性外痔：暗紫色的圆形肿块肛裂：肛管后正中处条形溃疡肛周脓肿：炎性肿块疣状物或溃疡：常为性病或特殊感染内痔、息肉或直肠从肛门脱出*3、直肠指诊简单而重要，应注意的步骤：1）肛门周围指诊：肛管有无肿块、压痛，皮下有无疣状物，有无外痔等2）测试肛管括约肌松紧度：正常时仅能伸入一指并感到肛门环缩3）检查肛管直肠壁：触痛、波动、肿块（大小、形状、部位、硬度、推动）、肠腔有无狭窄4）观察指套：有无血迹、粘液5）其他：前列腺、子宫、Douglas窝、骶前病变，必要时行双合诊*可发现以下常见病：1）肛管、直肠癌：质硬、高低不平的肿块，指套上常有脓血和粘液。约70%的直肠癌在指检触及范围2）肛瘘：扪及条索状物或瘘内口处硬结3）直肠息肉：为质软可推动的圆形肿块4）其它：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤、直肠前陷凹的盆腔转移肿瘤*4、肛门镜检查直视下观察活组织检查进行简单治疗*以下情况不宜肛镜检查：1）检查会引起剧痛：局部炎症、肛裂、肛旁脓肿、外痔血栓等2）妇女月经期：应暂缓肛门镜检查*5、乙状结肠镜检查可观察末端30cm大肠病变6、纤维结肠镜检查可观察全部结直肠及回肠末端的病变7、影像学检查钡剂灌肠X线、腔内超声、CT、MRI等8、结、直肠、肛管功能检查直肠、肛管压力试验、直肠感觉试验、排便试验、结肠运输试验、排粪造影、盆底肌电图检查等。*肛门直肠病变的记录方法：1）一般用时钟定位记录，并
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明检查体位2）膝胸位：肛门后方中点为12点，前方中点为6点3）截石位：肛门后方中点为6点，前方中点为12点
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