门诊处方不良事件原因分析与对策 乔艳艳Summary：医疗安全不良事件
报告
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是医院开展全面质量管理、有效防范醫疗风险的重要工具，是卫生行政部门开展评价的重要
内容
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，是患者安全的目标之一。本文分析门诊处方不良事件，找出原因，提出对策，减少医嘱不良事件的发生，确保患者用药安全。Key：门诊处方;不良事件;对策;安全本文从不良事件报告系统分析了医院2018年1月至2019年1月收集筛选的门诊处方不良事件，分析了不良事件发生的原因和特点，并采取预防措施，最大限度地减少医嘱不良事件的发生，保证患者的安全用药。1资料与
方法
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1.1一般信息：2018年1月至2019年1月，医院不良事件报告系统报告了1100起不良事件。从医院门诊处方中选择545例不良事件。报告的不良事件涉及不良事件的级别、发生部门、当事人和申请人的一般情况。按严重程度可分为四级：一级预警事件、一级不良后果事件、一级无后果事件、四级隐患事件。1.2方法采用回顾性研究方法对不良事件进行回顾性分析。病例数和百分比用于描述不良事件。598例均为IV级不良事件。2结果2.1医嘱不良事件数发生情况见表1。2.1.2不良事件的类型见表2。3分析2018年1月至2019年1月，医院不良事件报告系统报告了1100起不良事件。545例门诊处方不良事件（49.54%）和555例其他不良事件（50.45%）。门诊处方不良事件的主体是门诊医生、药师和护士通过自身不断努力拦截门诊处方不良事件。根据分类，不良事件主要发生在给药剂量和给药频率上，特别是剂量上。分析发现，很多剂量错误是因医生对药品单位不熟悉造成的，如某种药品是1粒0.15g，医生开具处方时单位是“粒”，但医生以为位是“g”，医嘱就成了每次0.15粒，输入剂量后，医生未进行检查，显然这是错误的。给药频率错误是医生未严格按照说明书推荐的给药间隔使用药品，医生未提供相关依据。4.对策4.1对医生进行重点
培训
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所有门诊处方地不良事件源头在医生。根据不良事件发生情况，筛选出重点医生进行专门培训，提高医生对不良事件的重视。同时，加强低年资医生的培训，对不良事发生情况进行跟踪，确认培训效果。运用PDCA方法，从源头上降低不良事件的发生。4.2合理安排门诊秩序，减少环境干扰因未严格执行叫号
制度
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，导致患者在医生周围扎堆，造成环境嘈杂，影响了医生诊断和输入医嘱，造成不良事件。必须严格执行叫号制度，一人一号，按秩序进入诊间。由门诊部进行监督，给医生营造一个安静的环境，并保护患者隐私。4.3发挥药师和护士的“守门员”作用，加强与医生的沟通药师在配药、发药过程中，药师要进行“四查十对”，对医嘱进行审核。发现不良事件时，及时与医生沟通，把信息反馈给医生，在最短的时间内拦截不良事件，给医生以提醒。药师在不良事件监管中具有重要作用，表现在详细收集患者的用药情况;注意老年人用药安全，调配适合老年人生理特点的药物。药学部要对药师加强培训，不断提高审核能力，确保患者用药安全。护士亦发挥同样重要的拦截作用。4.4发挥审方软件的拦截作用审方软件包括事前审方和事后审方。事后审方的弊端是医嘱已经产生，修改流程比较繁琐。事前审方则可解决这个问题。目前医院的审方软件能实现事前审方，在医嘱审核中发挥了相当大的作用。但因该软件尚不够完善，很多不良医嘱仍无法拦截。所以需对软件进行升级，使其发挥更大的作用。医院目前正策划事，把审方工作做到极致。4.5加强审方软件的宣传审方软件在医生开具处方时会进行审核，若医嘱剂量、频率或给药途径等有误，系统会进行不同级别的提示，部分医生因工作忙未认真对待系统提示，导致不良事件虽被系统发现并提醒医生，但未被医生采纳。对注意力不集中和手误引起的错误剂量，此系统提示还是比较准确的。为了让系统的这项功能发挥其效用，药学部一方面要不断完善该系统，另外还要成立专门小组，对医生进行宣传，提醒他们重视系统提示信息。同时，集医生对系统的意见，及时改进，使其真正协助药师对错误医嘱进行拦截。4.6加强信息支持部分不良事件是因系统造成的，电脑卡顿、数据变化，或者其他网络原因，导致医生开错了医嘱。对这种现象必须一查到底。信息科做好日常维护，及时更新系统，确保系统流畅。信息科设立门诊医生专项服务人员，若出现系统问题，医生及时联系该人员，查找原因并进行解决。要降低门诊处方的不良事件，除提升医生的个人能力外，更应对系统进行优化。处方不良事件包括医生开医嘱、药剂师审核、护理人员核对并监测给药反应等环节，需要医疗、药事和护理各部门配合协作，从流程上防止不良事件的发生，保障患者的用药安全。Reference：[1]赵艳花，金玉婷，王文林.某院门诊处方点评中常见不良相互作用分析[J].海峡药学，2014，26（04）：118-119.[2]吴三余.开展处方点评以减少药品不良事件[J].中外医疗，2011，30（13）：39-40. -全文完-
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