偏瘫患者膝过伸的预防杨冬青膝关节功能-承重关节-组成下肢运动链-行走、转移、跑步等膝关节解剖-骨骼膝关节解剖-肌肉膝关节解剖-半月板膝关节解剖-韧带膝关节生物力学特点膝关节稳定机制–静态稳定因素：骨、半月板、韧带、关节囊–动态稳定因素：膝关节周围肌肉•伸膝肌群：股四头肌•屈膝肌群：腘绳肌、腓肠肌膝关节生物力学特点膝关节主要运动屈伸（-10°~-5°--135°~145°）（伴小幅度旋转，内收/外展）膝关节生物力学特点膝关节在步行周期中：站立期：承重吸收冲力为足蹬地准备摆动期：使足离开地面膝过伸是什么膝过伸（膝反张，膝反屈畸形，“锁膝”现象）：在行走或站立过程中，下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°）。约75%的脑卒中患者会出现下肢功能障碍约45%-60%的脑卒中患者在步行周期中出现膝过伸的现象，在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高膝过伸危害-前交叉韧带张力增大-膝关节后的组织张力增大-膝关节过度磨损造成畸形-可能导致关节永久性损伤-步态异常膝过伸原因-伸膝无力多见于脑卒中早期患者，过早让患者完全性负重练习站立与行走，可导致膝过伸出现。此阶段患者下肢主要肌群力量均不足，尤其以股内侧头肌力量不足，导致伸膝0-15°范围内控制能力下降，出现“锁膝”，并容易阻碍患者在摆动期的屈膝。膝过伸原因-小腿痉挛或挛缩腓肠肌张力过高或跟腱挛缩的患者在步行过程中，足尖先落地，在进入承重反应期时，胫骨前移受到小腿后部拉力限制而不能充分前移，进而锁定在膝关节过伸位，此时患者通过加大屈髋角度完成重心转移和步行。膝过伸原因-伸膝张力过高多见于典型的偏瘫画圈步态患者增高的伸膝张力叠加了阳性支撑反射效应。膝过伸原因-屈伸膝肌力不均衡屈膝力量<伸膝力量膝关节控制有赖于屈膝和伸膝肌群的交互抑制尤其在伸膝0-15°之间，更需要良好的屈膝力量离心收缩，才能有效抑制和避免伸膝产生的过快和伸膝速度而产生的惯性过伸。伸膝肌群屈膝肌群膝过伸原因-本体感觉障碍脑卒中患者本体感觉往往出现缺失或者下降，不能明确关节位置，从而导致膝过伸。膝过伸原因-躯干控制不良躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。髋、膝、踝关节在运动的时间顺序上协调，如站起的时候伸膝过快而伸髋过慢一般会产生膝过伸。预防对策1、良肢位摆放仰卧位：将患侧臀部垫起，使患侧骨盆向前突，患肢股外侧垫枕头维持患侧下肢于中立位，膝关节下方放置一薄垫使之成略屈位，以防止髋关节屈曲、外展、外旋及膝过伸；患侧卧位：患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲；健侧卧位：患侧下肢髋、膝关节屈曲置于身体前面的枕头上，可防止下肢伸肌痉挛模式的发生。预防对策2、膝关节稳定性训练 （1）屈膝训练：患者取俯卧位，在臀部无代偿的情况下，患侧膝关节做屈伸训练。对肌张力低下的患者可在股二头肌肌腹和肌腱上加以拍打、叩击，快速牵伸患腿等刺激，以提高腘绳肌肌力，增加膝关节的稳定性。预防对策2、膝关节稳定性训练 （2）爬行训练：膝关节屈曲位可增加膝关节的控制能力，协调运动功能，有利于防止膝过伸发生。预防对策2、膝关节稳定性训练 （3）膝立位行走训练：患者取膝立位，治疗者双手控制患者肩部，令患者膝立位行走。预防对策2、膝关节稳定性训练 （4）蹲起训练：患者站于肋木前，手扶肋木屈膝下蹲，做膝关节的屈伸训练，以增加股四头肌和腘绳肌的肌力，增强膝关节的控制能力。注意下蹲时膝关节屈曲90°，站立时微屈，避免膝过伸。预防对策2、膝关节稳定性训练 （5）桥式运动：先做双桥运动，待患者能较容易地完成双桥运动后，训练患者做单桥运动以强化臀大肌的力量，避免因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。预防对策3、降低下肢伸肌张力训练（1）主动及被动牵拉跟腱：患者取仰卧位，治疗者一手固定患足踝关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟腱，使踝关节背屈。主动及被动牵拉跟腱可降低小腿三头肌张力，防治膝过伸，改善尖足内翻。预防对策3、降低下肢伸肌张力训练 （2）站立斜板：患者正面站立于20～30°斜板上，开始站立时双腿负重，以后逐步过渡到患腿负重。预防对策3、降低下肢伸肌张力训练 （3）电动起立床训练：健腿屈髋屈膝置于起立床前面的凳子上，患腿固定在起立床上，膝关节处垫一软垫，单腿负重站床，可降低小腿三头肌张力，增加患肢负重和踝关节的控制能力，促进下肢本体感觉恢复。预防对策4、本体感觉再教育训练 （1）髋、膝关节的被动运动：脑卒中偏瘫早期，进行髋、膝关节的被动运动训练，包括髋关节的屈伸、内收外展、内旋外旋及膝关节的屈伸，让患者先睁眼认真体会运动的感觉并用健侧肢体模仿患侧肢体各方向的运动，在被动运动中通过使用肌肉牵拉技术和关节压缩技术来增强髋、膝关节本体感觉的输入，然后嘱患者闭眼用健侧肢体模仿患侧肢体的被动运动，反复多次刺激让患者记忆。运动时动作要轻柔，防止用力活动膝关节致关节囊及韧带松弛，运动顺序由大关节到小关节，幅度由小到大。预防对策4、本体感觉再教育训练 （2）主动运动恢复后，让患者仰卧位做膝关节小范围的（0～15°）的屈伸，股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌和股二头肌做交替节律性等长收缩训练，训练过程中让患者认真体会肌肉收缩的感觉。预防对策5、延缓初次站立训练时间 脑卒中早期，因患侧下肢肌张力低下，患者下地活动时只能取膝关节过伸位负重或行走。另外，过早负重可激活下肢伸肌，出现膝关节过伸展，同时出现踝跖屈。因此，对脑卒中早期肌张力低下、肌力较弱者，应避免站立训练，待患侧下肢控制能力改善后，再进行站立训练，患者能控制下肢后，保持膝关节屈曲约5°左右进行步行训练，以防止膝过伸发生。感谢聆听
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