中学生心理咨询个案
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表
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NO: 初询: 年 月 日
来源:□本人□老师□家长□转介 结案: 年 月 日
姓名: (可不填)性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:
班级: 班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:
母亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:
特殊情况:
生活
与
学习
目前居住: □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:
每天睡眠 小时; 最短 小时; 最长 小时; 主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩: 其它:
求询
问题
咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要
日 期
对 象
咨询形式与问题
备 注
追踪
小结
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