神经系统检查-神经外科

神经系统检查一、一般状况意识水平下降：嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）意识内容改变:错乱（confusion）谵妄（delirium）意识BestEyeResponse.(4)Noeyeopening.Eyeopeningtopain.Eyeopeningtoverbalcommand.Eyesopenspontaneously. BestVerbalResponse.(5)NoverbalresponseIncomprehensiblesounds.Inappropriatewords.ConfusedOrientatedBestMotorResponse.(6)Nomotorresponse.Extensiontopain.Flexiontopain.Withdrawalfrompain.Localisingpain.ObeysCommands TeasdaleG.,JennettB.,LANCET(ii)81-83,1974.睁眼1-无睁眼2-疼痛刺激睁眼3-语言吩咐睁眼4-自发睁眼语言1-无发音 2-只能发音3-只能说出(不适当)单词4-言语错乱5-正常交谈运动1-无反应2-异常伸展(去脑状态)3-异常屈曲(去皮层状态)4-对疼痛刺激屈曲反应5-对疼痛刺激定位反应6-按吩咐动作语言Voice:失声Aphonia-alossofvoicefromdiseaseaffectingthelarynxoritsnervesupply发声困难dysphoniaDysphonia-alesssevereimpairmentinthevolume,qualityorpitchofthevoiceArticulationofwords:构音障碍Dysarthria-adefectinthemuscularcontrolofspeechProductionandcomprehensionoflanguage:失语Aphasias-adisorderinproducingorunderstandinglanguage1)Receptive(Wernicke’s)2)Expressive(Broca’s)智力定向力（orientation）记忆力（memory）计算力（calculation）情感（affect）知识水平（intelligence）判断力（judgement）抽象思维（abstractthinking）特殊的智能障碍：Korsakoff综合征，一过性全健忘（transientglobalamnesia）精神二、脑神经嗅神经嗅神经(olfactorynerve)－检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。视神经视神经(opticnerve)－视神经检查包括视力视野眼底动眼、滑车、展神经动眼(oculomotornerve),滑车(trochlearnerve)、展神经(abductnerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限－动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱－滑车神经损害眼球向外转动障碍－展神经受损瞳孔反射异常－动眼神经\视神经受损。三叉神经三叉神经（trigeminusnerve）1、面部感觉三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的 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现。2、咀嚼运动受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。面神经面神经(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。位听神经位听神经(auditorynerve)－包括前庭及耳蜗神经。1、听力检查－测定耳蜗神经的功能。Testoneearatatimewithatuningfork(512Hz),tickingwatch,whispering,orlightfingerrubbing.Ifthehearinginoneearisreduced,performtheWeberandRinnetests2、前庭功能检查－询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。舌咽、迷走神经舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神经(vagusnerve)－两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1、运动发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。2、感觉舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。副神经、舌下神经副神经(accessorynerve)－检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。舌下神经(hypoglossalnerve)－观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。三、运动功能运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。肌力(musclepower)－肌肉运动时的最大收缩力。令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力，并注意两侧对比。肌力0级－完全瘫痪。1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级－肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级－能作抗阻力动作，但较正常差。5级－正常肌力。临床意义－不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:①单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;②偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;③交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;④截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象－锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直－锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大－周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。不随意运动不随意运动－系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。1、震颤(tremor)－两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型:①静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。②动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。③老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。2、舞蹈样运动(chorea)－肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。3、手足徐动－脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。手足搐搦－低钙血症等。共济运动共济运动(coordination)－机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1、指鼻试验Finger-to-nosetesting－被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准－小脑半球病变睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍－感觉性共济失调2、跟一膝一胫试验Heel-to-shintesting－被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。3、①快复轮替动作Rapidalternatingmovements－被检者以前臂作快速旋前旋后动作②闭目难立征Rombergsign－被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。四、感觉功能1.痛觉Pinprick(pain)用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并 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感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2.触觉LightTouch用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损。3.温度觉Temperature用盛有热水(40℃--50℃)或冷水(5--10℃)的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。浅感觉1、运动觉MoveSense－被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”，运动觉障碍见于后索病损。2、位置觉PositionSense－被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉，见于后索病损。3、震动觉VibrationSense－用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，见于后索病损。深感觉痛觉触觉运动觉位置觉两点辨别觉指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。1.皮肤定位觉被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。2.两点辨别觉以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。3.实体觉被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍为皮质病变。4.体表图形觉被检者闭目，在其皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。复合感觉五、神经反射神经反射是由反射弧的形成而体现的。反射弧：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征。浅反射浅反射－刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:1、角膜反射（cornealreflex）嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。反射弧:角膜－三叉神经眼支－桥脑－面神经核－眼轮匝肌。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失2、腹壁反射(abdominalreflex)被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。3、提睾反射(cremastericreflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1-2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。4、跖反射(plantarreflex)被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)。反射消失为骶1-2节损害。5、肛门反射用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，肛尾神经病损。深反射深反射－刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。0=absent1=hypoactive(present,butdepressed)2=normal3=hyperactive(increased)4=clonus(spasmodicalternationofmuscularcontractionsbetweenantagonisticmusclegroupscausedbyahyperactivestretchreflexandsecondarytoanuppermotorneuronlesion)1、肱二头肌反射(bicepsreflex)被检者前臂屈曲90°，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5--6节。2、肱三头肌反射(tricepsreflex)被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6--7节。3、桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5--6节。4、膝反射(kneereflex)坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2--4节。5、踝反射(anklereflex)又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1--2节。病理反射病理反射－锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。1、Babinski巴彬斯基征取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3、Oppenheim奥本海姆征医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4、Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。5、Gonda贡达征将手置于被检者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。BabinskiSign几种病理反射的检查方法6、Hoffmann征为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。7.阵挛在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种:(1)踝阵挛被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，临床意义同深反射亢进。(2)髌阵挛被检者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。1.颈强直被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。脑膜刺激征2.Kernig征被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3.Brucizinski征被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。六、自主神经功能自主神经与躯体神经一样也分中枢与周围两部分，也有传入与传出神经纤维。周围自主神经可分为交感与副交感两个系统。自主神经又称内脏神经，大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，它们之问的作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡。眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验竖毛反射发汗试验排尿自主神经对内脏及器官的作用