儿科诊疗方案

儿科诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 小儿泄泻（小儿腹泻病）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社，2007年）。⑴有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。⑵大便次数较平时明显增多，每日3-5次，多达10次以上。粪便呈淡黄色或清水样，或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄率稀溏，或褐色而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。⑶重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎软、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。⑷大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。⑸大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材建设研究会规划教材《儿科学》第七版（沈晓明王卫平主编，人民卫生出版社，2008年）及《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）。⑴大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便;⑵大便次数比平时增多。（二）疾病分期1、急性期:病程2周以内;2、迁延性期:病程2周至2月;3、慢性期:病程大于2月。（三）疾病分型1、轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3、重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻行逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷、休克。胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体，腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重度）脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环的改变。（二）证候诊断1、常证⑴湿热泻主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味臭秽，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。次症：或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴。⑵风寒泻主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不堪，肠鸣腹痛。舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。次症：或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽。⑶伤食泻主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭。舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。次症：或如拜卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安。⑷脾虚泻主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重。舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。次症：面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠。⑸脾肾阳虚泻主症：久泻不止，大便清稀，完谷不化。舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。次症：或见脱肛，形寒肢冷，面色晃白，精神萎靡，睡时露睛。2、变证⑴气阴两伤泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。⑵阴竭阳脱泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。二、治疗方案（一）中医治疗辩证选择口服中药汤剂或中成药1、常证⑴湿热泻治法：清肠解热，化湿止泻方药：葛根黄芩黄连汤加减，葛根、黄芩、黄连、甘草。加减：热重加马齿苋、马鞭草，湿重加车前子、苍术。⑵风寒泻治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏、桔梗、甘草、大枣、生姜。加减：寒重加干姜、砂仁中成药：藿香正气水或胶囊⑶伤食泻治法：运脾和胃，消食化滞方药：保和丸加减，焦山楂、焦神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。加减：腹痛加木香、槟榔，呕吐加藿香、生姜。中成药：保和丸⑷脾虚泻治法：健脾益气，助运止泻方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。加减：久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、赤石脂。⑸脾肾阳虚泻治法：温肾补脾，固涩止泻方药：附子理中汤合四神丸加减，党参、白术、甘草、炮姜、吴茱萸、附子（先煎2小时）、补骨脂、肉豆蔻、五味子。中成药：附子理中丸、四神丸。2、变证⑴气阴两伤治法：健脾益气，酸甘敛阴方药：人参乌梅汤加减，人参、乌梅、木瓜、甘草，莲子、山药。加减：泻下不止加诃子、赤石脂⑵阴竭阳脱治法：挽阴回阳，救逆固脱方药：生脉散合参附龙牡救逆汤，人参、麦冬、五味子、白芍、附子、龙骨、牡蛎。（二）根据临床具体病情选择应用中药静脉制剂治疗1、黄芪注射液：可用于脾虚泻、脾肾阳虚泻及病毒性肠炎。2、生脉注射液或参麦注射液：可用于气阴两伤证。3、参附注射液：可用于阴竭阳脱证。（三）外治法：1、推拿按摩：1.1基本手法⑴补脾土：脾土穴在拇指桡侧边缘，操作者用左手食拇指捏住小儿大拇指，用右手指腹，循小儿拇指桡侧边缘向掌根方向直推。⑵清大肠:从虎口推向食指端⑶揉板门：板门穴在手掌大鱼际平面，操作者用右手拇指指腹旋揉小儿手掌大鱼际。⑷揉外劳：外劳宫穴在小儿手掌背正中，操作者用右手食指指腹，按揉小儿手掌背中心的外劳宫穴。⑸运内八卦：内八卦穴在手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹约2/3处为半径作圆，内八卦穴为一圆圈。操作者用左手捏住小儿手指，用右手拇指在小儿掌心作圆圈运动。⑹揉脐：脐即肚脐，操作者用中指指腹或掌根揉之。⑺摩腹：腹指小儿腹部，操作者用四指指腹或全掌放在小儿腹部作圆周运动。⑻按揉足三里：足三里穴在膝下三寸外侧一寸，操作者用拇指或中指指腹在足三里穴作按揉。⑼捏脊疗法：捏脊时，主要将手法作用于小儿后背的脊柱及两侧，脊柱属中医督脉，主一身之阳，捏脊可调理阴阳，健脾补肾。操作时，操作者以双手食指轻抵脊柱下方长强穴，向上推至脊柱颈部的大椎穴。同时双手拇指交替在脊柱上作按、捏、捻等动作，共捏六遍。第五遍时，在脾俞、胃俞、膈俞作捏提手法。六遍结束后，用两手拇指在小儿的肾俞穴轻抹三下即可。1.2辩证使用手法⑴湿热泻：清脾经、补大肠、推下七节骨、清小肠、推箕门、按揉足三里、摩腹、揉脐、揉天枢。⑵风寒泻：补大肠、补脾经、推三关、揉外劳宫、揉一窝风、揉龟尾、推上七节骨、拿肚角。⑶伤食泻：补脾经、清大肠、摩腹、揉板门、运内八卦。⑷脾虚泻：补脾土、补大肠、捏脊、摩腹、推三关、运内八卦、按揉足三里、推上七节骨、2、针灸疗法：①针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日一次。②灸法：患儿取仰卧位，点燃艾条，距离皮肤2-3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为15-20分钟。分别灸神阙、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。3、中药穴位贴敷：风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。将以上药物分别按一定得比例配伍成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6-8小时，每日一次。4、食疗：山药，薏苡仁，莲子适量，加入粳米中熬粥服用，可有助于健脾利湿，止泻。（四）西医治疗1、液体疗法：根据病情可给予口服补液或静脉补液。⑴轻度脱水者给予ORS口服补液盐；⑵中度以上脱水者给予静脉补液，如5%GS、0.9%NS等。⑶发热者给予口服布洛芬混悬液以降温。2、微生态调节制剂：可给整肠生等。3、肠黏膜保护剂：可用思密达。4、合理使用抗生素：病毒性肠炎及非侵袭性细菌所致的急性肠炎一般不需要使用抗生素，合理使用液体疗法即可痊愈；对侵袭性腹泻患儿，合理应用抗生素。5、补锌治疗。（五）护理1、适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。2、保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，扑上爽身粉，防止发生红臀。3、密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。三、难点分析（一）治疗难点——预防及减少并发症小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或治疗不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的难点。（二）解决思路难点之一：如何预防我国卫生部借鉴WHO的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。同时积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本．为机体纳运之重器．而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸为顾护中焦脾胃之妙剂。另外，提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法，全民动员，共同防止本病发生。难点之二：如何减少并发症主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括①米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。预防脱水：20~40m1／kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。②糖盐水：配制方法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐1．75g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1)来提供ORS量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度、脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。对于呕吐严重的患儿，中药汤剂及预防脱水的液体，口服效果差，给予加强外治疗法或中药静脉制剂治疗，减轻症状。四、疗效评价（一）评价标准1、痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90%。2、显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转，症状体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少<90％、≥67％。3、有效：大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少<67％、≥33％。4、无效：不符合以上标准者，主症积分减少<33％。（二）评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》肺炎喘嗽(小儿肺炎)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社，2007年）。⑴起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。⑵病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热持续不退。⑶禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。⑷肺部听诊可闻及肺部有较固定的中、细湿罗音，常伴干性罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。⑸血象检查细菌引起的肺炎，白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。⑹X线检查可见肺纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2、西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月) 。⑴有外感病史或传染病史。⑵起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。⑶肺部听诊可闻及中细湿罗音。⑷X线检查显示肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。⑸血象检查可见细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。⑹病原学检查可见细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。(二)证候诊断1、常证⑴风寒闭肺证恶寒发热，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。⑵风热闭肺证初起发热恶风，咳嗽，气急，痰多，痰黏稠或黄，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。重症则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数或指纹紫滞。⑶痰热闭肺证咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉弦滑。⑷毒热闭肺证高热不退，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。⑸阴虚肺热证低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。⑹肺脾气虚证咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。2、变证⑴心阳虚衰突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦燥不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。⑵邪陷厥阴壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。二、治疗方案（一）中医治疗辩证选择口服中药汤剂或中成药1、常证⑴风寒闭肺证治法：辛温宣肺，化痰止咳方药：华盖散加减，麻黄、紫苏、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草。中成药：藿香正气软胶囊⑵风热闭肺证治法：辛凉宣肺，清热化痰方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。中成药：利咽解毒颗粒、急支糖浆。⑶痰热闭肺证治法：清热涤痰，开肺定喘方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。中成药：复方鲜竹沥水、小儿清肺化痰颗粒。⑷毒热闭肺证治法：清热解毒，泻肺开闭方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。⑸阴虚肺热证治法：养阴清肺，润肺止咳方药：沙参麦冬汤加减，沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、甘草。⑹肺脾气虚证治法：补肺健脾，益气化痰方药：人参五味子汤加减，人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草。中成药：玉屏风颗粒2、变证⑴心阳虚衰治法：温补心阳，救逆固脱方药：参附龙牡救逆汤加减，人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、甘草。⑵邪陷厥阴治法：平肝熄风，清心开窍方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减，羚羊角、勾藤、茯神、白芍、生地黄、甘草、黄连、黄芩、栀子、郁金。(二)外治法1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。3、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。4、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。5、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。6、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。（三）中药煮散剂(根据病情需要选择)针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。（四）中药注射液1、清开灵注射液、双黄连注射液可用于风热闭肺证、痰热闭肺证等。2、生脉注射液、参附注射液可用于心阳虚衰证。根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。（五）中医食疗：气虚明显者可应用黄芪、百合、白果煲汤，脾虚痰湿者可用薏米山药冬瓜粥。肺肾阴虚者可常服百合、梨汁、藕等食物。（六）西医治疗1、一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。2、抗感染治疗：⑴抗生素治疗1）原则：①根据病原菌选择敏感药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。2）常用抗生素：头孢类、大环内酯类等。⑵抗病毒治疗：利巴韦林（病毒唑），10-15mg/kg/d,可滴鼻、物化吸入、静脉点滴等。3、对症治疗：⑴高热：物理降温或口服布洛芬混悬液退热。⑵氧疗：有呼吸困难、喘憋，口唇发绀，面色苍灰给予吸氧。⑶保持呼吸道通畅：①祛痰剂：沐舒坦；②雾化吸入；③保证液体摄入量。⑷糖皮质激素的应用，对于①严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。可用地塞米松0.3-0.5mg/kg/d等加入瓶中静脉点滴或用甲泼尼龙0.1-0.3mg/kg/次静脉注射。(七)护理1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰；3、必要时吸氧，一般采用40％～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；4、给予容易消化且富有营养的食物；5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸等记录；6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。三、难点分析（一）治疗难点——小儿肺炎变证及迁延的预防小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。（二）解决思路难点之一：小儿肺炎变证的防治在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。小儿体禀“少阳”。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵．易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理特点，利用有利一面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。1、针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。2、毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。3、小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。4、高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生。5、加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。6、注意饮食调理，保证营养和水分的供给。难点之二：小儿肺炎迁延的预防绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下几点：1、驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。2、注重恢复期的治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。3、治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。4、在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。四、疗效评价(一)评价标准1、临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。2、显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。3、有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。4、无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。(二)评价方法1、主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况；2、体征：肺部罗音改善情况；3、理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。小儿感冒（急性上呼吸道感染）一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》新世纪（第二版）（汪受传主编，中国中医药出版社，2007年）。⑴气候骤变，冷暖失调，或与感冒病人接触，有感受外邪病史。⑵发热，恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，微咳等为主症。⑶感冒伴兼夹证者，可见咳嗽加剧、喉间痰鸣，或脘腹胀满、不思饮食、呕吐酸腐、大便失调，或睡卧不宁、惊惕抽风。⑷血象检查可见病毒感染者，白细胞总数正常或偏低；细菌感染者，白细胞总数及中性粒细胞均增高。2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材建设研究会规划教材《儿科学》第七版（沈晓明王卫平主编，人民卫生出版社，2008年）。Ⅰ.一般类型上感诊断要点：⑴主要症状：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等，热度高低不一，婴幼儿可骤然起病，高热、纳差，咳嗽伴呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。⑵体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触痛，肺部呼吸音正常或粗糙，肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。⑶实验室检查：血常规、白细胞计数偏低或正常，以淋巴细胞为主，白细胞总数和中性多核细胞在合并细菌感染时可升高。⑷胸片检查：正常。Ⅱ.特殊类型上感诊断要点：⑴疱疹性咽峡炎①症状：急起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。②体征：咽充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭等处有2~4mm大小灰白色的疱疹，周围伴红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。⑵咽－结合膜热①症状：多呈高热，咽痛，眼部刺痛等症状。②体征：咽充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大。（二）证候诊断主证：1、风寒感冒发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，口不渴，咽不红。舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。2、风热感冒发热重、恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红或肿痛，口干而渴。舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹浮紫。3、暑邪感冒高热无汗，头痛，身重困倦，胸闷泛恶，食欲不振或呕吐，腹泻，或鼻塞，流涕，咳嗽。舌质红，舌苔薄白或腻，脉数或指纹紫滞，此证多见于夏季。4、时邪感冒起病急骤，全身症状重，高热，恶寒，无汗，头痛，心烦，目赤咽红，腹痛，或有恶心、呕吐。舌质红，舌苔黄，脉数。兼证：1、挟痰兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉象浮滑而数。2、挟滞兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻或大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻脉滑。3、挟惊兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，甚至出现惊厥，舌尖红，脉弦。二、治疗方案（一）中医治疗辩证选择口服中药汤剂或中成药主证：1、风寒感冒治法：辛温解表方药：荆防败毒散加减，荆芥、防风、羌活、苏叶、前胡、桔梗、甘草。加减：恶寒、无汗重加桂枝、麻黄，咳声重浊加白前，痰多加半夏、陈皮。2、风热感冒治法：辛凉解表方药：银翘散加减，金银花、连翘、薄荷、桔梗、牛蒡子、荆芥、芦根、竹叶。加减：高热加栀子、黄芩，咽红肿痛加蝉蜕、蒲公英、玄参。3、暑邪感冒治法：清暑解表方药：新加香薷饮加减，香薷、金银花、连翘、厚朴、扁豆。加减：偏热重加黄连、栀子，偏湿重加佩兰、藿香，呕吐加半夏、竹茹。4、时邪感冒治法：清热解毒方药：银翘散合普济消毒饮加减，金银花、连翘、荆芥、羌活、栀子、黄芩、大青叶、桔梗、牛蒡子、薄荷。加减：高热加柴胡、葛根，恶心、呕吐加黄连、竹茹。兼证：1、挟痰治法：辛温表药，宣肺化痰，辛凉解表，清肺化痰方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、而二陈汤，常用麻黄、杏仁、半夏、陈皮等。风热加痰证加用桑菊饮加减，常用桑叶、菊花、瓜蒌皮、浙贝母等。2、挟滞治法：解表兼以消食导滞方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减，常用焦山楂、焦神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳。3、挟惊治法：解表兼以清热镇惊方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减，常用勾藤、僵蚕、蝉蜕。（二）西医治疗1、一般治疗：休息，多饮水，饮食清淡，呼吸道隔离。2、对症治疗：①高热：物理降温或口服布洛芬混悬液退热。②咽痛剧烈者：含服咽喉片。③发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。3、病毒感染宜选用：病毒唑，更昔洛韦等抗病毒药物；合并细菌感染时宜选用青霉素类、头孢菌素类；若系支原体感染，宜选用阿奇霉素、红霉素治疗。三、难点分析（一）治疗难点——呼吸道感染反复发作对于小儿反复呼吸道感染经西医药物治疗后仍有复发的可能。中药在改善症状、减少复发方面有明显优势，因此中药本身或联合西药治疗很有前景。（二）难点分析由于患儿脏腑娇嫩，形气未充，先天禀赋不足，肾气不充、肺脾气虚、营卫失调等，导致卫外不固，邪毒侵入，留伏体内，反复发作。中医认为小儿在生长发育过程中的特点是“肺常不足”“脾常不足”“禀赋不足”，从现代医学的角度来看小儿处于各方面机能特别是免疫功能的发育不健全，致使儿童容易发生呼吸道疾病。我科一直从事预防小儿呼吸道反复感染的临床工作，应用中药辨证论治、配合西药中西医结合的治疗方案，疗效满意。（三）解决思路发挥中医药特色辨证施治1、中医认为小儿呼吸道疾病主要病位在肺、脾、肾，治疗应宣肺健脾固肾，扶正固本祛邪。我科根据中医基础理论采用补益脾肺，健脾固表，来强化人体免疫力，应用体表穴位的局部刺激作用达到治疗预防的作用。防感贴治疗：A组：大杼、肺俞B组：足三里、三阴交C组：中府、天枢每周贴一组穴位，隔日贴，共贴三次，每次贴2-4小时，共计治疗三周为一疗程。2、冬病夏治三伏贴治疗：冬病夏治，子午流注是运用中医的古医书《内经》的养生法则，运用中医干支配合脏腑的理论来推算人体经气流注的盛衰开合，按节气取穴位以提高疗效，通过“天人相应”疏通经络，调节脏腑功能。中医认为小儿的呼吸道疾病主要病位在肺脾肾治疗应宣肺健脾固肾，扶正固本。冬病夏治是在人体一年中阳气最旺盛的时期进行预防治疗，此时人体经脉气血旺盛，穴位敏感贴敷药物容易被人体吸收，是预防呼吸道疾病的最佳时机。儿童皮肤薄嫩，外治透皮治疗效果显著。常用穴位：大椎：为督脉阳气之汇，可以宣通诸阳。肺俞：宣通肺气膻中：是气会之穴位，可宣通胸阳，行气活血。膏肓、定喘穴：疏通督脉，补益督脉。每伏贴敷3次，每3天贴敷一次，每次贴2-4小时，连续贴敷3年。3、避免烟雾刺激，保持室内空气新鲜。4、适量运动及呼吸功能锻炼。5、注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。6、注意营养：供给足量营养和易消化的饮食，适量增加复合维生素a,b,c,d的摄入，婴幼儿注意合理喂养，避免呛奶。7、中医食疗：气虚明显者可应用黄芪煲汤，脾虚痰湿者可用薏米山药冬瓜粥。四、疗效评价（一）评价标准1、临床痊愈：体温恢复正常，鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等主症消失，其他临床症状消失或明显好转，理化检查结果正常。2、显效：体温恢复正常，鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等主症消失，其他临床症状明显好转，理化检查结果明显好转。3、有效：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等主症减轻及理化检查结果好转。4、无效：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等主症及其他临床症状无改善或加重。（二）评价方法1、主要症状:发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等症状的改善情况。2、体征：咽充血及扁桃体肿大等改善情况。3、理化指标：理化检查结果情况等。连续很多天都是天亮之后才睡觉。别人问我，你晚上不睡觉都在干嘛。我马上回答，写稿啊，书稿还没交呢。但其实，我一个字也没写。而之所以熬夜，也不过是因为心里有牵挂的人和未完成的事吧。别人问你怎么还不睡，你说不困。其实熬夜很困，打个哈欠都会有眼泪流出来，只是心中一直有所期待，有所牵挂。就好像下一秒就会收到喜欢的人的消息，下一秒就能遇见一个惊喜。又或者，熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果，渐渐的习惯了孤独。为什么会熬夜呢，大概是因为白天的自己太理智，太冷漠，好像什么都不在乎。所以有些情绪和思念，心酸和不舍，是要留到深夜独自慢慢消化的。白天的自己和晚上的自己完全不是同一个人啊，白天口口声声说一定早睡，晚上却从来做不到。像失忆一样拿命熬夜，白天开开心心无忧无虑，晚上却忧郁的不行。白天觉得我最牛逼，晚上却变成世界第一大傻逼。总觉得幸福的人是不用熬夜的，每天都有规律的生活，爱的人就躺在身边，现在过的是想要的生活，手里牵的是喜欢的人。昨天有人问我，为什么你晚上不睡觉。我想了很久，已经两三年没有在两点之前入睡过了。但我也说不清为什么，那个人突然给我发了一段话，我突然觉得，这是我熬夜的原因，也是很多人熬夜的原因。你总是习惯熬夜，然后我也故意很晚都不睡。装作是和你一样睡不着，这样就可以和你聊很久，可是你都不知道其实我要困死了。后来你走了，熬夜的习惯却怎么都改不掉。说片面点是熬夜，说实在点是失眠，说实话是想你。你有没有过，为了陪一个人聊天，其实下一秒已经要睡着，但还是死抓着手机不肯睡。你有没有过，因为一个人的一句话，明明很困却突然变得很清醒，开心和喜悦赶走了所有困意。你有没有过，为了等一个人的晚安，不停的刷着朋友圈发着动态，其实只想让他看到你还没睡。你有没有过，因为太思念一个人，每天都害怕深夜来临，害怕孤独，害怕寂寞，害怕牵挂的感觉。我知道，你都有过。可是，你每天这样熬夜，有人心疼你吗？前天晚上一个作家姐姐突然发消息说，妹妹，钱是挣不完的，别累着自己，身体最重要。昨晚她发现我又在熬夜，给我发消息说，一定照顾好自己，莫名心疼你。我很感动，又觉得很可笑。一个没见过面的人看你熬夜都会心疼，会劝你照顾好自己，但你每天熬夜想着的那个人，没给你发过一条消息。第一次见面的陌生人都会劝你少喝酒少抽烟，素不相识的微信好友都会让你早点休息，可你抽烟喝酒熬夜在等的那个人，从来都没在意过你，连一句晚安都没有。我经常给别人讲道理，永远不要为了一个不爱你的人折磨自己。但这句话其实就像放屁，因为一旦爱上一个人，就没办法控制自己。我们在爱情里，从来都不是理性的。后来有人问我，怎么忘记一个人。我说，把酒喝够，把烟抽完，把黑夜熬成天亮，等你真的感觉疼了，你就忘记了。不撞南墙不死心，大概就是这个道理。别人苦口婆心的劝说，其实你一点儿都听不进去。你害怕失去、害怕背叛、害怕从未拥有，你害怕的太多、心事太多，所以很难入睡。那你就熬吧，等熬过了这一阵，你又会觉得其实生活还是很美好。你要记住，所有关于感情的问题，都不要在深夜做决定。无论分手还是牵手，无论坚持还是放弃。因为女人啊，从来都不是理性动物，再加上深夜里的一杯红酒，一根香烟，感性越发强烈。五年前第一次听梁静茹的《问》，歌里唱，如果女人，总是等到夜深，无悔付出青春，他就会对你真。那时候真的傻到相信，用心爱一个人，就能把他留在自己身边。现在才明白，在一起一辈子这种事，不是嘴上说了就可以。外面的诱惑这么多，人的欲望这么大，而你能给的爱，其实就这么多。后来我经常说，如果爱一个人又不可得，那就找个爱自己的吧。别太累，别付出太多，别太委屈，你说你爱他所以无所畏惧，但你的感情和耐心其实就这么多，你无法永远输出。总有一天它们会因迟迟得不到回应而枯竭。等到那一天你会发现，哪怕再遇到喜欢的人，也没有力气去喜欢了。