创伤后机体反应

创伤后机体反应 —general body response to trauma . . 对损伤以后机体的反应的重新认识可以说是90年代基础医学发展的特点。 当机体受到诸如大手术、多发性创伤、大手术等一定程度的损伤侵袭以后，产生创伤后机体反应。 . 创伤后机体反应 机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。 创伤后机体反应对机体既有防御和保护作用，又有损害作用。 . 创伤 组织损伤、感染 疼痛、恐惧 下丘脑 垂体 交感- 肾上腺轴 全身性炎症反应 炎症介质 细胞结构功能损害 神经内分泌改变 失血、缺氧 感受器 交感-肾上腺轴 缺血-再灌注损伤 全身代谢 免疫系统 器官功能 凝血系统 循环功能 多器官功能障碍综合征 防御保护 . 第一节 病理生理学改变 一、神经内分泌系统反应 （一）交感-肾上腺髓质系统 （二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 （三）其他激素 . 交感神经末梢去 甲肾上腺素增多 肾上腺髓质分泌 增加 （一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 创伤 恐惧 疼痛 损伤 失血 低血容量 血中儿茶酚胺浓度↑ ↑ . 1 促进糖原脂肪分解，增加供能 2 心血管功能,BP，血供 3 血液重分布，保证心脑血供 4 扩张支气管，增加氧供 5 促进其他激素分泌，参与代偿 儿茶酚胺的生理效应 . （二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 应激原 下丘脑分泌 腺垂体分泌 肾上腺皮质分泌 CRH↑ ACTH↑ GC↑ 大脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马 . 糖皮质激素大量分泌，提高机体在恶劣条 件下生存能力： 促使血糖水平↑ 改善心血管系统功能 降低毛细血管的通透性 抑制化学介质的合成，减轻炎症反应。 降低肾入球小动脉的血管阻力 稳定溶酶体膜 . （三）其他激素 生长激素↑ 抗利尿激素↑ -内啡肽分泌↑ 甲状腺素↑ 胰高血糖素↑， 胰岛素↓ 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 . 二、免疫系统反应与炎症 （一）非特异性防御反应与炎症 （二）特异性防御反应 （三）创伤对免疫功能的抑制 . 激活补体系统 激活磷脂酶A2 非 特 异 性 防 御 反 应 激活单核-吞噬细胞 炎全身症反应 局部炎症反应 代偿性抗炎反应综合征 机体 . 三、凝血系统的改变 严重创伤还可以引起弥散性血管内凝血（DIC） 创伤早期 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血液高凝状态 纤溶系统激活 消耗了大量的凝血因子 后期 血液低凝状态 . 四、循环系统的改变 保证重要器官的血流灌注 . 高动力循环状态 心率加快 心输出量增加 血压升高 在一定范围内是有益的代偿。超过一定限度，可引起心肌损害和心律失常。 交感神经兴奋使肾血管持续收缩，可发生急性肾衰竭。 . 五、呼吸系统的改变 支气管扩张 潮气量增大 改善肺泡通气 呼吸频率加快 提高机体氧输送 急性肺损伤（ALI) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 全身炎 症反应 综合征 . 六、消化系统的改变 胃肠黏膜损害 胃肠黏膜缺血 黏膜屏障作用减弱 肠道细菌移位、肠源性感染 胃肠功能障碍 肝功能障碍 . 七、泌尿系统的改变 尿量的改变：创伤早期，由于血容量不足、 肾血流量减少以及醛固酮分泌增多， 尿量通常减少。 . 八、中枢神经系统的改变 创伤后抑郁 创伤后应激障碍 （posttraumatic stress disorder, PTSD) . 九、代谢的改变 代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统共同作用下发生的。主要表现为： 1、高代谢状态 炎症反应和应激反应所分泌大量的皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体处于高代谢状态。 表现：高氧耗量，通气量增加、基础代谢率增加。 意义：为机体应付紧急状况提供能量。 但持续高代谢致机体消瘦、免疫力和组织的修复能力下降， . 2、糖、脂肪、蛋白质的代谢 应激性高血糖 脂肪动员 负氮平衡 . 3、体液 血管收缩，有利于减少血液丢失。 水钠潴留 低血容量状态 体液分布异常 . 第二节 创伤后机体反应的调控 一、机体对创伤后反应的调控 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA) 交感神经系统的调控作用 急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用 . 肾上腺皮质 垂体 下丘脑的室旁核 糖皮质激素受体下调 调控作用 肾上腺素能受体 失眠状态 . 急性期蛋白 AP 单核吞噬细胞、成纤维细胞产生少量 来源：主要为肝细胞 主要参与机体防御反应调控。 . 热休克蛋白 (heat shock protein,HSP) 细胞在生理、病理以及应激因素诱导下所生成的一组高度保守的蛋白分子家族；细胞内发挥作用。在机体应激反应中发挥调控作用。 . 二、创伤后机体反应的人工调控 （一）降低机体反应的措施 1.预防或消除应激原 损伤 疼痛 大出血 脱水 情绪 紧张 继发性 感染 镇痛 补充血容量 心理治疗 镇静治疗 防治感染 . 2.调控免疫与炎症反应 （1）免疫疗法： 提高机体的免疫功能 充分补充营养 选用免疫增强剂 （2）抗炎疗法： 应用抗炎药物抑制过度的炎症反应。 如糖皮质激素、非类固醇抗炎药等 . 3.预防或治疗应激性损伤 （1）应激性心律失常和心肌损害的防治 应用α、β肾上腺素受体阻制剂 应用钙通道阻制剂 应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶 . （2）防治应激性胃黏膜病变 应激性胃黏膜病变 应激性溃疡 上消化道大出血、穿孔 . 预防措施： H2组胺受体阻制剂 中和胃酸和黏膜保护剂 质子泵抑制剂 应激性溃疡 . 4.其他措施： 防治肺损伤：保证充分氧供 保护肾功能：必要时适当使用利尿剂 维持水电解质与酸碱平衡 控制体温：减少氧与营养物质的消耗 . （二）增强机体反应的方法 以下情况应采取措施提高机体应激反应能力： 肾上腺皮质功能不全 垂体功能不全 甲状腺功能低下 大手术、面积广泛而创伤大的手术等。 . 提高应激反应能力的方法： 适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物 避免或减少使用削弱应激反应的药物 （ 如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、α或β肾上腺素受体阻制剂） 支持器官功能或对代谢的调整 . 复习题 简述ICU收治适应症； ICU非适应症，ICU的特点，ICU患者的来源。 创伤以后循环系统、呼吸系统的反应是？ AKI和AKF，CRRT概念。血液净化溶质清除的机制。目前血液净化技术常用的治疗模式。危重病人血液净化的适应症？ sepsis，sever sepsis，septic shock, MODS,MOF，SIRS的概念。 对于严重脓毒症6小时早期液体复苏的目标是什么？严重脓毒症抗生素治疗的原则？ MODS的常见病因、临床特征？。 中心静脉置管的部位。留置中心静脉的适应症；禁忌症以及监测CVP的意义。 CVP的概念 有创血压监测的指针和意义。 心电监测的意义。 . Thanks . * *