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中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释(每题3分,共6分)
1、抢救
记录
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:
2、法定代理人:
二、填空题(每格1.5分,共72分)
1、病历书写应当(基本原则)、、、、
、。
2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间,采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断,包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定,医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历,并由患者或其家属签字确认。8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况,并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限:
1
首次病程录:
入院记录:
主治医师首次查房记录:
阶段小结:
有创诊疗操作记录:
手术记录:
术后首次病程录:
抢救记录、抢救医嘱:
11、日常病程记录书写的要求:病危患者,根据病情变化随时记录,每天至
少次,时间要具体到;病重患者,至少天记录一次病程录;病情稳定的患者,至少天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。
13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。
三、是非题(对打“√”,错打“×”,每题1分,共2分)
1、患者要求查阅、复制病历资料,在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下,医疗机构可以拒绝提供。()
2、《评分表》单列“输血及血制品使用”检查项目,要求有输血前检查,如急诊手术则可免于该检查。()
四、简答题(每题10分,共20分)
1、《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害,在哪些情况下推定医疗机构有过错?
2、有创诊疗操作记录,其记录内容应当包括哪些?
中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释(每题3分,共6分)
1、抢救记录:是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
2、法定代理人:指根据法律规定代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼,直接行使诉讼代理的人。
二、填空题(每格1.5分,共72分)
1、病历书写应当(基本原则)客观、真实、准确、及时、
完整、规范。
2、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定,医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗
方案
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等情况,并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用双线标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限:
首次病程录:8小时内
入院记录:24小时内
主治医师首次查房记录:48小时
阶段小结:每月
有创诊疗操作记录:完成即时
手术记录:24小时内
术后首次病程录:术后即时
抢救记录、抢救医嘱:6小时内
11、日常病程记录书写的要求:病危患者,根据病情变化随时记录,每天至
少 1 次,时间要具体到分钟;病重患者,至少 2 天记录一次病程录;病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对、确认并签字。
13、《浙江省中医医院住院病历质量检查评分表(2010版)》(注:以下以《评分表》代替)要求,首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有病因、病机、病位、病性、病势等内容。
三、是非题(对打“√”,错打“×”,每题1分,共2分)
1、患者要求查阅、复制病历资料,在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下,医疗机构可以拒绝提供。( x )
2、《评分表》单列“输血及血制品使用”检查项目,要求有输血前检查,如急诊手术则可免于该检查。(x )
四、简答题(每题10分,共20分)
1、《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害,在哪些情况下推定医疗机构有过错?
1.违反法律行政法规,规章以及其他有关诊疗规范的规定。
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。
3. 伪造、篡改或者销毁病历资料。
2、有创诊疗操作记录,其记录内容应当包括哪些?
操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利,有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
浙公网安备 33021202002483