血液透析充分性评估PPT课件

血液透析充分性的评估 黄爱芳 广西医科大学第一附属医院肾内科 目前血液透析的现状 维持性血液透析患者数量将出现持续高 速增长的局面， 必将带来巨大经济负担。 如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净 化学者共同关心的重要内容。 我国血液透析的 整体治疗水平有待提高， 特别是血液透析充分性的 检测及其达标率亟待提升 血液透析充分性的定义 是指通过血液透析能有效地清 除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素， 各种 并发症得以有效控制， 透析过程中患者感觉舒适， 患 者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。 透析的效率和病人的舒适感---两个含义 从最初的维持生命 → 最佳透析 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 充分透析的目标 尽量避免远期及长期并发症及死亡率 患者自觉良好 经济又简单，易于操作 患者有较高的生活质量 透析充分性 病人预后 ●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro, Kidnye Int, 2000 症状少，并发症少或无 周围神经病 变少或无 血液透析充分性的目标 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清除良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍及矿物质骨病 体力恢复，有生活、工作能力 单次血液透析充分性 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 指标与 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 尿毒症状:多种物质积累干扰生理生化功能的结果 但是我们对尿毒症的毒素的组成所知仍甚少 尿毒症毒素:<300D ~ >12,000D 尿素 B2-MG 肌酐 Myoglobin ... … 尿毒症毒素及其分类 物质分类 尿毒症毒素 蛋白质代谢物质 尿素、肌酐、胍类 多肽类和蛋白质 B2微球蛋白 核酸代谢产物 尿酸、嘧啶、环磷酸腺苷 碳水化合物缩合产物 糖基化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 磷、磷酸根、铝 激素 甲状旁腺激素、利钠激素、肾素 氨基酸 酚酸、酚、吲哚、呋喃、胺 透析的目的就是为了清除体内毒素。 不可能常规测定所有尿毒症毒素。 目前公认以测定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）变化来反映体内毒素清除情况。 尿毒症毒素测定的代表物 尿毒症毒素分类及其理化特性 分类 相对分子量 水溶性 蛋白结合率 分布 提高清除方法 小分子 <300 +? -? 单室? 透析器、血流量、透析液流量 中分子 300-12000 +? -? 多室 透析时间、置换量、超滤量 新定义中分子毒素 <300中某些物质 +-? +-? 多室 吸附 大分子 >12000 +? -? 多室 吸附 单次血液透析充分性评价指标与标准 尿素清除率： 代表小分 子溶质清除水平， 常用指标为 s p K t /V或 U R R； B 2 - 微 球蛋白( B2-MG ) 清除率： 代表中分子毒素清除水平 单次透析 s p K t /V≥1 ． 2， 条件允许时 s p K t /V ≥1 ． 4 更佳； 单次透析 U R R≥6 5 ％， 条件允许时 U R R≥ 7 0 ％更佳。单次透析 B2 - MG清除率：透析 B2 - MG下降率 >3 0 ％， 理想值>5 0 ％ 或膜清除率 > 2 0 m l / m i n 。 单次血液透析充分性评价指标与标准 单次血液透析充分性评价指标与标准 单次血液透析充分性评价指标与标准 适应的透析方案： 每周 3 次， 每次 4-4.5 h( 残 肾 G F R>2 m l·m i n-1·1 .7 3 m-2 时， 如采用每周 2次血液透析， 建议每次透析5～ 5 .5h ) 单次血液透析充分性评价指标与标准 检测频率：推荐每3个月1次，建议有条件的血液 透析中心每月 1次。 血液采样方法：透析前血样从血管 通路的动脉端采集， 透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为 5 0 ml ／ m i n ， 等待 1 5 s 后从动脉端采血 作为透析后血样 。采样时避免样本受到盐水、 抗 凝剂等的稀释。 单次血液透析充分性评价指标与标准 不达标的患者， 积极分析 并寻找原因至关重要， 常见原因： 1 ．血清肌酐和尿素氮水平 2 ．患者因素 3 ．技术因素 4 ．血液／ 透析液流速 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清楚良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍 体力恢复，有生活、工作能力 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 干体重的定义： 临床上因透析超滤能够达到最 大限度的体液减少、 且不发生低血压时的体重， 即采 用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。 此时 患者体内基本无多余水分潴留也不缺水， 达到感觉 舒适的理想体重。 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 干体重的标准： ( 1 ) 透析过程中无明显的 低血压； ( 2 ) 透析前血压得到有效控制； ( 3 ) 临床无 浮肿表现； ( 4 ) 胸部 x线无肺淤血征象； ( 5 ) 心胸比 值： 男性 <5 0 ％， 女性 <5 3 ％； ( 6 ) 有条件者也可以 应用生物电阻抗法等检测进行综合评估 。 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 干体重评估的新指标： BNP（血浆B型钠尿肽）检测法 血容量监测法 超声 生物电阻率测定 21 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 干体重不达标的治疗策略： （1）、强化超滤脱水，缓慢达到干体重值。 （2）、低盐饮食，每日钠摄入量以<3g为宜。 （3）、 对于透析前血钠 < 135mmol/L的患者， 应限制饮水。 （4）个体化的透析 液钠浓度，可考虑通过测定 3次患者透析前血钠水 平， 计算其平均血钠浓度， 乘以9 5 ％即个体化透析 液钠浓度。 。 22 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 干体重不达标的治疗策略： （5） 延长透析时间或增加透析次数， 保持较低 的超滤率； （6）采 用低温透 析 （透析 液温 度 < 3 5℃） （7）合理用药， 减少大量药物应用导致 的患者水摄人量增加。 23 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 透析间期体重的控制标准： 患者工作 日体重增长不要超过 1 k g ， 周末不 要超过 1 ． 5～ 2 kg，透析 间期体重增长率 <5 ％干体重 THANK YOU SUCCESS 2019/4/19 25 可编辑 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 纠正代谢性酸中毒 依靠最佳的透 析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中 毒。 透析次数不够：透析+药物。 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清楚良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍 体力恢复，有生活、工作能力 血压的管理 现状：于血液透析模 式的特点导致患者内环境呈现周期性波动状态， 如 何合理选择血压测定方式、 决定患者临床预后的血 压测量时间点以及具体的血压值控制水平， 至今未能达成共识。 血压的管理 ： 透前收缩压 ( S B P)<1 6 0 m mH g ( 含药物治疗状态下)血液透析 患者透析前 S B P 1 3 0—1 6 0 m mH g ， 患者死亡风险最 低。 血压的管理 血压不达标的主要原因： 1、 透析处方不合理， 未达到充分透析， 影响血压的多种尿毒症毒素未能有效 清除； 2、干体重设置不合理( 未能有效超滤脱水) ； 3、降压药物治疗方案不合理； 4、 透析液钠离子浓度不合理； 5、患者教 育不到位， 饮食控制不佳。 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清楚良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍 体力恢复，有生活、工作能力 血清白蛋白水平 血清 A l b≥3 5 g/L ； 建议有条件者血清 Al bI >4 0 g/L。 血清 A l b水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。 血清 A l b<3 0 g/L 的透析患者死亡风险增高达两倍。 血清 A l b水平 被普遍认为是预测透析患者生存率的指标 血清白蛋白水平 血清白蛋白不达标的原因： 透析处方不合理， 导致 透析不充分； 胃肠道疾病； 恶性肿瘤； 系统性活动性 疾病如狼疮活动； 恶液质； 饮食结构不合理， 特别是 热量与蛋白质摄入不足等。 血清白蛋白水平 提高白蛋白的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ： 充分合理透析 治疗原发病或合并症 饮食合理搭配 药物：a-酮酸 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清楚良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍 体力恢复，有生活、工作能力 血红蛋白水平 推荐H b ≥1 0 0 g ／ L ， 且 <1 3 0 g ／ L ； 建议 H b水平 维持于 1 1 0～ 1 3 0 g ／ L 血红蛋白水平 H b水平不达标的原因： 透析处方不合理， 长期 透析不充分； 未用红细胞生成素或应用方案不合理； 铁缺乏或铁剂应用不合理； 缺乏维生素 B 或叶酸； 营养不良； 合并其他疾病； 饮食方案不合理等。 血红蛋白水平 H b水平不达标的原因： 透析处方不合理， 长期 透析不充分； 未用红细胞生成素或应用方案不合理； 铁缺乏或铁剂应用不合理； 缺乏维生素 B 或叶酸； 营养不良； 合并其他疾病； 饮食方案不合理等。 血红蛋白水平 评估肾性贫血的实验室指标： （1）全血细胞计数（每个月查一次）； （2）网织红细胞计数； （3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度，CRP（每三个月查一次）； （4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等检查。 临床充分透析指标 一般情况好，无不适 单次血透溶质清楚良好 体液、酸碱平衡与电解质指标良好 血压正常 营养良好 贫血纠正良好 无严重的钙磷代谢障碍 体力恢复，有生活、工作能力 血清钙、 磷、 甲状旁腺素( i P T H) 水平 血清钙、 磷及甲状旁腺素水平是目前反映透析 患者慢性肾脏病一 骨矿物质代谢紊乱的核心指标， 严 重影响患者长期预后与生活质量。 维持性血液透析 患者的钙、 磷代谢紊乱是常见并发症， 伴随这些紊乱 同时合并甲状旁腺功能亢进症、 血管钙化以及肾性骨病等损害。 透析患者的高血磷水平是患者 全因与心血管死亡的独立危险因素之一 血清钙、 磷、 甲状旁腺素( i P T H) 水平 透前校正血钙： 2.10- 2.75mmol/L ； 透前血磷 :1.13-1.78 mm o l /L ； 透前血 i P T H： 150～ 300 n g 血清钙、 磷、 甲状旁腺素( i P T H) 水平 钙、 磷不达标的可能原因： 1、透析方案不合 理， 如血流量过低、 透析液流速低、 透析膜面积小或 通透性差、 透析液中钙离子浓度过高或过低、 每次或 每周透析时间较短等； 2、饮食控制不佳( 摄人过高或 过低的钙、 磷等) ； 3、药物治疗方案不合理， 如未合理应用活性维生素 D或类似物、 磷结合剂、 钙剂等； 4、 对 患者的监测不规律、 不及时、 不恰当。 血清钙、 磷、 甲状旁腺素( i P T H) 水平 钙、 磷不达标的措施： （1）充分透析； （2）饮食控制； （3）合理使用药物； （4）定期检测（建议每月1次） 血清钙、 磷、 甲状旁腺素( i P T H) 水平 继发性甲旁亢的治疗原则： （1）降低血磷； （2）调整血钙； （3）合理使用活性维生素D； （4）必要时手术治疗； （5）定期检测（至少每3个月1次） 血液透析充分性评价与标准的展望 许多大型研究正在进行。 不断补充、更新。 谢谢 THANK YOU SUCCESS 2019/4/19 48 可编辑