护理不良事件分析报告
事件经过:患者刘喜荣,男,53岁,以脑干出血入科。入科后重症监护,气管切开,给予神经外科常规护理,气管切开护理。患者神志朦胧,左侧肢体肌力IV级。2016年1月29日19时病房紫外线消毒时,家属将病人活动肢体用毛巾约束,未在床旁陪同,护士为患者吸完痰后,家属将病人准备好,然后开启紫外线灯,消毒期间,家属进病房巡视,患者无异常。消毒30分钟后,患者约束的右手滑脱,因无人陪护,患者无自主意识,将脖子处气管套管拔出,气道内刺激痰液喷出,咳嗽不止,护士巡视病房时发现,立即停止消毒,给予吸痰,保持呼吸道通畅,并汇报值班医师,重新消毒处理后更换气管套管,并交待家属做好陪护,床旁不能离人,建议使用约束带约束病人,气管套管固定松紧度适宜,不宜太松或太紧。遵医嘱严密观察患者生命体征的变化及保持呼吸道通畅。患者于2月15日病愈出院。
科室分析及改进
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
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1、病房紫外线消毒时必须保证患者床旁有人陪护,保证患者安全
的前提下才能进行消毒。
2、科室制作约束带,躁动患者给予制式约束带约束。
3、夜班护士加强巡视
4、通报全科,引以为戒。
护理不良事件分析报告
事件经过:患者范尚毅,男,64岁,以创伤性中型颅脑损伤收住入科,入科后给予重症监护,神经外科常规护理,神志朦胧,躁动不安,四肢肌力正常。2016年3月3日17时,由重症监护室转入病区,转入病区后因患者不能配合治疗,给予绷带约束,期间患者仍是躁动牵拉致使约束带位置越拉越紧,于21时,护士巡视病房时发现患者右手腕处有约3cm 长勒痕,且局部淤青,边缘有一1cm长皮肤擦伤。报告值班医生及护士长,立即解开约束带,以保证有效的血运,并遵医嘱给予冬眠合剂肌肉注射,右手腕破损处皮肤给予碘伏消毒,保持局部皮肤干燥,避免再次擦伤。患者右手腕活动无异常,末梢血运良好,遵医嘱加强患者的巡视,严密观察生命体征,给予床档保护,约束带使用时应加棉垫,且约束期间每半小时放松一次,以保证肢体血运循环良好。于3月8日患者右手腕处擦伤愈合,淤青处皮肤好转。于3月20日病愈出院。
科室分析及改进措施:
1、躁动患者,根据病情,医生可适当给予镇静药物。
2、意识障碍患者应专人陪护,床旁不能离人。
3、进行约束带约束时,护士应加强责任心,加强病房巡视,及约束
肢体的末梢血运情况。
4、做好健康宣教,指导家属合理的固定方式,松紧适宜。
5、通报全科,引以为戒。
浙公网安备 33021202002483