附件8
计划
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生育家庭特别扶助对象申
报表
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照片
省(区、市) 地(市、州) 县(市、区)
乡(镇、街道) 村(居)委会 村(居)小组
项目
姓名
公民身份号码
性别
出生年月
户口性质
婚姻状况
本人信息
配偶信息
夫妇曾经生育子女数
男孩
女孩
夫妇现有存活子
女数(含收养)
男孩
女孩
是否领取独生子女证
夫妇曾经
生育子女
情况
姓名
性别
出生年月
是否亲生
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
夫妇收养
子女情况
姓名
性别
出生年月
收养年月
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
残疾证号码
残疾类型
残疾等级
家庭地址
联系电话
村(居)委会
评议意见
年 月 日(盖章)
乡(镇、街道)
初审意见
年 月 日(盖章)
县级人口计生部门审批意见
年 月 日(盖章)
备注
申报人签字: 填表人: 填表时间: 年 月 日