医院健康体检表格

编号：                         分类：                      **市***医院 The  Hospital  of  ***  健 康 体 检 中 心 Physical  examination  center 健 康 体 检 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf Health  Checkup  List 单位：                          姓名：                          电话：                            体检者基本情况 姓名   性别   年龄   民族   籍贯   职业   职务   婚姻状况   地址   宅电   E-mail   手机   联系人   电话   生活习惯 吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素 健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好 既往史 何时曾患何种急慢性疾病及用药情况   婚姻史 配偶及子女健康情况   手术史 何年施行何手术： 过敏史 药物： 食物： 其他： 家庭史 高血压： 糖尿病： 肿瘤： 其他说明                   注：本 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析 内 科 检 查 心脏听诊 心率： 次/分 神经系统 血压： mmHg 腹部触诊 结论： 医师签字： 外 科 检 查 身高 cm 体重 发育 营养 体重指数（BMI） 皮肤 关节 淋巴结 结论： 医师签字： 五 官 科 检 查 听力 左： 耳疾 左： 右： 右： 咽喉   鼻腔   嗅觉   口腔   结论： 医师签字： 眼 科 检 查 视力 左： 右： 色觉   眼底 左： 右： 裂隙灯 左： 右： 结论： 医师签字： 妇 科 检 查 与 病 理 外阴：正常 白斑 阴道 正常 膨出 前壁 子宫：正常 肿瘤 后壁 附件：正常 包 左 宫颈 正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 块 右 肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈涂片： TCT 宫颈病理涂片编号： 结论： 医师签字： 经颅多普勒检查（TCD） 结果（详见 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单：） 医师签字： B 超 检 查 肝脏   胆囊   脾脏   肾脏   腺脏   前列腺（男）   子宫（女）   附件（女）   异常脏器描述： 结论： 医师签字： 心脏彩色超声检查（详见报告单）： 医师签字： 骨 超 声 检 查 骨强度综合评价： 结论： 医师签字： X 线 检 查 胸部X线透视检查 胸部X线拍片检查（正位）：（见报告） 颈椎X光拍片检查：（见报告） 腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字： 红外乳腺检查：见报告 乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告 医师签字： 肺 功 能 检 查 肺活肺活量量（VC）： 最大呼气中期流速（MMEF）： 流速体积曲线： 1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）： 结论（详见报告单） 医师签字：                                 十 二 导 心 电 图 检 查 结论（详见心电图检查 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 报告单） 医师签字： 实 验 室 检 查 生化A套 生化B套 生化C套 生化D套 生化全项 血型 血糖 血脂 肾功 肝功1 肝功2 尿酸 甲肝抗体 乙肝三系统 丙肝抗体 TSGF AFP CEA 血常规 尿常规 类风湿因子抗“O”       特 殊 体 检 项 目 （注：请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计） CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）   体检结论：   防治简易： 主检医师： 年 月 日 历次健康检查结论及防治建议   年 月 日 承检医院： 主检医师：   年 月 日 承检医院： 主检医师：   年 月 日 承检医院： 主检医师：