山东万杰医学高等专科学校—诊断学精品课程
概念
呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
便血：消化道出血，血液由肛门排出。
病因
1.食管疾病
2.胃与十二指肠疾病
3.肝、胆疾病
4.胰腺疾病
5.急性传染病
6.血液病
7.其他
呕 血
1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂
食管炎
食管癌
食管异物
食管贲门粘膜撕裂
2．胃及十二指肠疾病：
消化性溃疡
慢性胃炎
胃癌
药物（非甾体类抗炎药）
应激（大面积手术/烧伤）
急性胃粘膜病变
3.肝、胆道疾病：
肝硬化门静脉高压
肝癌、肝脓肿
胆囊与胆管结石、胆道蛔虫
4.胰腺疾病：
急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌
5．急性传染病：流行性出血热
钩端螺旋体病
重症肝炎等
6．血液病：血小板减少性紫癜
过敏性紫癜
白血病
血友病等
凝血机制障碍
7．其他：尿毒症
肺源性心脏病
血管瘤
抗凝剂治疗过量
以上引起呕血的原因中：
以消化性溃疡最常见
其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂
急性胃粘膜病变
再次为胃癌
病因
引起呕血的病因
1.直肠与肛管疾病
2.结肠疾病
3.小肠疾病
便 血
1.直肠与肛管疾病：
直肠癌、直肠息肉、直肠炎
痔、肛裂、肛瘘
直肠肛管损伤等
2.结肠疾病：
结肠癌、结肠息肉
急性细菌性痢疾
阿米巴痢疾
溃疡性结肠炎等
3.小肠疾病：
肠结核、伤寒
急性出血坏死性肠炎
小肠肿瘤
肠套叠等
呕 血
临床表现
1.呕血与黑便
2.失血性休克
3.发热
4.血象
5.氮质血症
1.呕血与黑便
呕血颜色 出血量
胃内停留时间
2.失血性休克：
影响因素 出血量
出血速度
伴随症状
①伴上腹痛
②伴肝、脾大
③伴皮肤粘膜出血
④伴黄疸
⑤伴左锁骨上淋巴结肿大
①伴上腹痛：
慢性反复发作
具有一定的周期性与节律性
中老年人
慢性上腹痛
疼痛无明显规律性
有厌食及消瘦
消化性溃疡
警惕胃癌
②伴肝、脾大：
蜘蛛病、肝掌
腹壁静脉怒张或有腹水
化验有肝功能障碍
肝区疼痛
肝肿大、质地坚硬
表面凹凸不平或有结节
化验甲胎蛋白(AFP)阳性
肝硬化门脉高压
考虑肝癌
④伴黄疸：
黄疽、寒战、发热
右上腹绞痛
黄疽、发热
全身皮肤粘膜有出血倾向
某些传染病如钩端螺旋体病等。
胆系疾病
问诊要点
1.确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。
2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。
3.呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。
4.呕血量 作为估计出血量的参考
5.患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。
6.既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。
便 血
临床表现
血便的颜色
血与便
鉴别
影响因素：
出血部位
出血量
血液在肠腔内停留时间
血与便
混合均匀：上消化道、小肠
混合不均匀：下消化道
鉴别：
1.食用动物血、肝等
2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下
3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等
伴随症状
伴腹痛
伴里急后重
伴腹部肿块
伴发热
伴皮肤粘膜出血
问诊要点
1.便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病
2.便血的量 估计失血量（结合全身反应更准确）
3.伴随的症状
4.患者一般情况变化
5.既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂
病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。
判断是否继续出血
有以下迹象者为继续出血：
1、呕血频繁，血色转为鲜红
或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进
2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。
3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。
4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。
5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。
复习思考题
咯血与呕血的鉴别要点？
如何判断消化道出血已经停止？
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