“根本原因分析法”(root cause analysis)

“根本原因分析法”(root cause analysis)从阿波罗飞船重大事故分析看美国人的笨老几 (上)还是“笨”点比较好! 搞科学和工程技术研究的人都知道,实际中经常采用的事故分析方法,是在分析阿波罗飞船重大事故基础上建立起来的,即所谓的“根本原因分析法”(root cause analysis),其本质是系统分解隔离法和事故原因排除法。隔离的是系统,排除的是原因。以航空发动机为例,分为压缩机,燃烧室,涡轮机,辅助机械,控制调节与保护等大系统,故障原因类型为机械,电气和信号,等等。需要时再细分,如涡轮机机械部分可转子,叶片,和静子等等。逐次分解隔离,先排除与...

从阿波罗飞船重大事故分析看美国人的笨老几 (上)还是“笨”点比较好! 搞科学和工程技术研究的人都知道,实际中经常采用的事故分析方法,是在分析阿波罗飞船重大事故基础上建立起来的,即所谓的“根本原因分析法”(root cause analysis),其本质是系统分解隔离法和事故原因排除法。隔离的是系统,排除的是原因。以航空发动机为例,分为压缩机,燃烧室,涡轮机,辅助机械,控制调节与保护等大系统,故障原因类型为机械,电气和信号,等等。需要时再细分,如涡轮机机械部分可转子,叶片,和静子等等。逐次分解隔离,先排除与事故不相关的“不是”,一步步排除后,事故原因,就在剩下的里面了。这个方法一度非常“时髦”,您要是申请技术管理工作,几乎是必问的问题。现在依然非常吃香。多年前面试时,人家问老几熟悉不,我说但凡是个人,不学都会懂得根本原因分析法,穷举排除法,谁不会?结果大家哈哈大笑。(这话老几说得,不见得别人也能说。自己斟酌,工作丢了,莫来怪我。切记) 所以这根本原因分析法,美国人吹得大,其实是个傻瓜用的笨办法。老几觉得还不太傻,自己尽量不用,但不反对别人使用。毕竟鸭子趟水,冷暖自知。实际“干活”出身的人,很少有自大的。为什么?职业使然。因为一个小小失误,就可能导致“飞船落地”。而在实际中您永远也没有百分之百的把握。但是干什么事就怕认真,就怕细化。美国人硬是把个穷举排除的笨办法,通过列表细化规范化,变成了傻瓜都能用的实用工具,然后作为知识产权卖到世界各地,成为一种通用的故障分析方法。甚至还要培训认证!您说美国人有多“笨”?也只有这种“笨人”才能干出来这么“笨”的事来!很难想象当代以“聪明”为自傲的人会干出这种事。老祖宗的“为道日损”被中国人当成垃圾扔掉,结果到美国看到了。这个例子说明什么?聪明不可持,老祖宗不可欺! 有些“聪明”人总是眼高于顶,以为自己什么都好,高明得不得了。前人别人都是笨蛋,甚至事实到了他们眼里都成了捏造。对这样的人我要说一句,还是“笨”点比较好! 当您觉得自己的聪明到了地球都快盛不下时,您的所谓高明多半只能在自己家里用用。

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