医院获得性肺炎PPT课件

HAP指南的学习 临床药学室 龚 菁 Page  * 目 录 Page  * 定 义 医院获得性肺炎(HAP) ： 入院48小时以后发生的肺部炎症 呼吸机相关性肺炎(VAP) ： 人工气道和机械通气48小时后发生的肺部炎症 医疗保健相关性肺炎 (HCAP) ： 发生在以下条件下的肺炎： 感染前的90天内急病住院≥2天 住在养老院或长期护理机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析 Page  * 诊 断（HAP的危险因素） 宿主因素： 年老（70岁以上）。 患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。 患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝脏疾患，以及脾切除术后。 存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位、昏迷。 长期酗酒或营养不良，吸烟。 精神状态异常。 Page  * HAP的危险因素 医源性因素： 长期住院，特别是久住ICU。 长期留置鼻胃管。 头颈部或胸腹手术。 先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。 使用制酸剂。 医务人员的手或呼吸治疗设备污染。 Page  * 诊 断（VAP的危险因素） 除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关： 大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制； 呼吸支持设备使用不当，例如： 气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引； 呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧（护理操作失误）。 Page  * 诊 断（HCAP的危险因素） 发病前90天内有2天或以上的住院史； 长期居住于养老院或长期护理机构； 家庭使用静脉输液（包括给予抗生素）； 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险； 发病前30天内接受透析治疗； 在家庭内实施创伤性救治或伤口护理； 家庭成员存在耐多药病原体感染； 免疫缺陷或接受免疫抑制治疗。 Page  * 诊 断（症 状） 发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。 免疫抑制和高龄患者可能无体温升高。 新发的咳嗽，咳痰，痰量增加或出现脓痰。 肺炎种类 痰颜色 细菌性肺炎 黄色黏稠 肺炎球菌性肺炎 铁锈色 克雷伯杆菌肺炎 砖红色、胶冻样，可能伴有咯血 铜绿假单胞菌肺炎 黄绿色脓痰 厌氧菌肺炎 恶臭味 Page  * 症 状 原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变。 接受机械通气者可 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为脓性呼吸道分泌物、发绀加重、需要增加吸氧浓度、气道阻力上升、人机不协调。 其他：全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹痛等。 Page  * 诊 断（体检） 体温升高 ：通常≥38℃，可见热病容。 呼吸道症状：呼吸频率加快，常>20次/分，呼吸频率≥30次/分提示病情严重。（少数患者伴有紫绀） 血压：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg提示病情严重。 心动过速：心率通常>100次/分。 Page  * 体 检 肺部体征：可见患侧呼吸幅度减弱、叩浊音、听诊闻及支气管呼吸音和湿啰音。（少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱） 意识状态：大约一半老年患者可出现意识模糊或谵妄。（出现意识障碍提示病情严重） Page  * 诊 断（胸部X线检查） 新出现或进展性肺浸润病变，表现为片状、斑片状炎性阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。 病变累及单肺≥2肺叶或双肺、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。 粒细胞缺乏、严重脱水，以及少数VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X线检查结果可阴性。 Page  * 诊 断（实验室检查） 血常规：白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。 白细胞计数<4×109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血红蛋白<90 g/L、红细胞压积<30%、血小板减少提示病情严重。 尿常规、便常规。 Page  * 实验室检查 血液检查：血气分析，肝、肾功能，血清电解质，血糖，血沉，C反应蛋白（CRP）、D-二聚体等相关检查，以确定病情严重程度及其他同时存在的疾病。（血气分析显示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代谢性酸中毒或凝血试验指标异常提示病情严重） 痰标本涂片 Page  * 临床肺部感染评分（CPIS） 可提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性。 CPIS评分≥6分者，HAP/VAP的可能性较大。 分值 气道分泌物 X线胸片 T（℃） WBC（×109/L） 氧合指数 PaO2/FiO2（mmHg） 气道分泌物培养出的细菌 0 少 无浸润影 36.5~38.4 4-11 >240或ARDS 0-1种 1 多 散在浸润影 38.5~38.9 <4或>11 - ≥2种 2 多且脓性 局部性浸润影 ≥39或≤36 <4或>11 ，且杆状核粒细胞>50% ≤240且无ARDS ≥2种且涂片与培养发现相同细菌 Page  * HAP的临床诊断标准 符合以下3项条件即可诊断HAP： （1） ≥2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。 结果符合以下≥1项： 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影； 肺实变； 空洞形成。 • Page  * HAP的临床诊断标准 （2）符合以下≥1项： 发热（体温>38℃），且无其他明确原因。 外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。 ≥70岁的老年人没有其他明确病因而出现神志改变。 Page  * HAP的临床诊断标准 （3）符合以下≥2项： 新出现脓痰，或者痰的性状发生改变，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰的次数增多。 新出现咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重； 存在肺部啰音或支气管呼吸音； 气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。 Page  * VAP的临床诊断标准 患者接受建立人工气道和机械通气48小时后并发的肺部感染，符合上述HAP的诊断标准。 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。 因原有CAP、HAP的病情加重而需要接受气管内插管的患者虽然不属于VAP范畴，但是治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应该与VAP相同。 Page  * 重症HAP的评估标准 主要标准（符合≥1条主要标准）： 意识障碍； 感染性休克； 肾功能损害：4小时尿量少于80 mL，原无肾功能损害者血肌酐升高； 氧合指数或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释； X线胸片发现上肺部浸润影在48小时内扩大50%以上。 Page  * 重症HAP的评估标准 次要标准（符合≥2条次要标准）： 体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞>11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：<90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。 （所用VAP都视为重症HAP） Page  * 重症HAP的评估标准 危重患者：存在如下情况者需收入ICU治疗： 出现呼衰：需要机械通气，或需给予高浓度氧气才能维持SaO2>90%； 影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成； 出现严重败血症伴低血压和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂>4小时；尿量<20 mL/小时，或4小时尿量<80 mL（除非存在可导致尿量异常的其他原因）；急性肾衰需透析治疗。 Page  * 常见病原体的易感因素 病原体 易感因素 铜绿假单胞菌、不动 杆菌属和肠道菌属 长期重症监护患者；使用糖皮质激素；发病前接受抗菌药物治疗；器质性肺疾患（如支气管扩张症）；免疫抑制；粒细胞缺乏症；营养不良 金黄色 葡萄球菌 昏迷、头部创伤；糖尿病；肾衰；静脉注射毒品；近期患流感 耐甲氧西林 金葡菌(MRSA) 病原菌流行病区；发病前接受抗生素治疗；长期住院，特别是长期住ICU；机械通气≥7天 厌氧菌 近期胸腹手术；误吸史；异物阻塞气道 军团菌属 病原菌流行病区；使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制；肝、肾功能衰竭；慢性肺病 Page  * HAP的非药物治疗 患者教育 氧疗及其他呼吸支持（PaO2≥8 kPa或SaO2≥92%。） 补水和营养支持 体位痰液引流 Page  * HAP的经验抗感染治疗 无MDR危险因素、早发性HAP 有MDR危险因素、晚发性和重症HAP 可能的病原体 推荐药物 可能的病原体 推荐药物 肺炎球菌，流感 嗜血杆菌、甲氧 西林敏感金葡菌 （MSSA） 头孢曲松等3、4代头孢菌素± β-内酰胺酶抑制剂或广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或厄他培南 军团菌 大环内酯类+氟喹诺酮类 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯杆菌、 变形杆菌、粘质 沙雷菌属 甲氧西林耐药金 葡菌（MRSA） 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MDR革兰阴性杆 菌（铜绿假单胞 菌、不动杆菌、 产ESBL肠杆菌） 抗假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂 + 抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌氨基糖苷类，或抗假单胞菌碳青霉烯类±糖肽类 Page  * HAP针对性抗感染治疗 病原菌 治疗方案 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌β-内酰胺类 + 抗假单胞菌氟喹诺酮类（例如环丙沙星、左氧氟沙星）±氨基糖苷类（治疗有效者在5-7天后停用）；或 抗假单胞菌碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 不动杆菌 抗假单胞菌碳青霉烯类；或 β-内酰胺类和酶抑制剂的复方制剂（如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦） 耐药菌株感染者：β-内酰胺类和酶抑制剂的复方制剂+氨基糖苷类，可 考虑给予黏菌素或多黏菌素静脉用药 或雾化吸入 耐碳青霉烯不动杆菌：可考虑给予替加环素+多黏菌素±其他抗生素 Page  * HAP针对性抗感染治疗 病原菌 治疗方案 肠杆菌科细菌 抗假单胞菌碳青霉烯类（产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染者首选） 第3、4代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 金葡菌（对甲氧 西林敏感） 抗葡萄球菌的半合成青霉素或头孢唑啉，可加用利福平 第2、3代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素，可加用氨基糖苷类 甲氧西林耐药金 葡菌（MRSA） 万古霉素（首选药物） 替考拉宁或利奈唑胺（备用药物） Page  * HAP针对性抗感染治疗 病原菌 治疗方案 耐万古霉素肠 球菌（VRE） 替考拉宁、利奈唑胺 厌氧菌 广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸）、甲硝唑或克林霉素 碳青霉烯类或呼吸喹诺酮类 Page  * 其他药物治疗 解热镇痛药 注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。 止咳祛痰药 剧烈咳嗽、无痰或少痰，而严重影响休息者可暂时性采用止咳药物，通常避免使用止咳药物，尤其对老年和重症患者。 支气管解痉药 常用的药物：β2受体激动剂（特别适用于伴有哮喘、COPD的患者）、抗胆碱药物、甲基黄嘌呤（茶碱）类药物。 糖皮质激素 仅用于严重全身感染合并感染性休克患者，小剂量静脉给药5-7天。 能够停用血管活性药物时即停用。 雾化、湿化治疗 Page  * 其他药物治疗 糖皮质激素 仅用于严重全身感染合并感染性休克患者，小剂量静脉给药5-7天。 能够停用血管活性药物时即停用。 雾化、湿化治疗 常用雾化吸入药物： 支气管扩张剂：β2受体激动剂、抗胆碱药； 黏稠分泌物溶解剂：α-糜蛋白酶、4-5%碳酸氢钠； 糖皮质激素：如地塞米松、布地奈德。 抗菌药物：青霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类、头孢菌素类、多黏菌素。 Page  * 预防措施 基本预防措施 重视改善环境，清洁卫生，加强重症监护室的管理，消毒与隔离。 改善患者的护理，预防医源性呼吸道感染。加强患者的肺部护理，如拍背、体位引流、帮助患者咳嗽、排痰。 避免滥用抗生素、糖皮质激素、镇咳药。 注意保持患者处于半坐位（30-45°），预防误吸和肺低通气。 Page  * 预防措施 基本预防措施 医护人员、探视者都应按规定洗手和使用酒精擦手液，以预防交叉感染。 减少鼻胃插管和缩短留置时间。 鼓励卫生保健人员和患者接种流感疫苗；老年人和有危险因素的患者接种肺炎疫苗。 Page  * 预防措施 预防VAP的措施 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加快脱机能减少VAP的发生。 正确使用合格的呼吸机及其相关用品。 保持气管插管气囊压力>20 cm H2O。 注意预防和及时发现呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧。 当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护， 尤其是治疗患有高度传染性疾病的患者时。 建议使用热加湿交换器，以减少VAP。 Page  * 预防措施 对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。 对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。 如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。 限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。 Page  * 预防措施 胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。 但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。 研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。 Page  * 预防措施 严格控制血糖，积极使用胰岛素使血糖控制在80～110 mg/dL， 可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间。 对机械通气患者临床上通常使用制酸剂来预防应激性溃疡，这样可能破坏胃内酸性环境，使细菌易于生长，增加HAP的发生危险，宜使用不会升高胃液pH 值的黏膜保护剂。 可考虑使用0.1-0.3%的氯己定冲洗口腔，每2-6小时1次，以减少口腔中定植菌。 谢 谢