护士延续执业注册申请审核
表
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腾冲市卫生和计划生育局制填表说明1.本表供申请护士延续注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。10、此表及所附资料均一式一份,其所附资料为复印件者,并写“与原件相符”及签申请人姓名或加盖公章。11、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。12、未尽事宜联系电话:5136938(腾冲市卫生和计划生育局综合监督执法所)。护士延续注册申请审核表1.申请人情况 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 健康状况 毕业时间 年月日 护士执业证
书
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编号 专业学习经历2.申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县(区) 邮政编码 联系电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年月日3.申请人签名填报日期:年月日4.申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见:同意□不同意□单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期年月日5.注册机关意见(由注册机关填写) 准予延续注册□不准予延续注册□ 不准予延续注册理由: 注册机关盖章 填写日期年月日护士延续注册所需材料 序号 材料名称 材料形式 份数 备注 1 护士延续注册申请审核表1份 原件 1 2 身份证 复印件 1 3 申请人的《护士执业证书》 原件及复印件 1 4 腾冲县人民医院出具的申请人6个月内健康体检证明 原件 1 5 委托申请的需要提交委托书及受委托人身份证复印件 1 保证书申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人(签字):年月日备注:以上材料是复印件请写“与原件相符”,并每份均应加盖申请单位公章或签申请人姓名。�EMBED\*MERGEFORMAT���PAGE2_1234567890.unknown