医学伦理学案例

案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 一:1998年北京某医院某眼科医生为第二天的角膜移植手术做准备时, 发现储存的角膜已坏死, 于是到太平间从一具女尸眼部取出眼球, 换上义眼。这位医生用取出的角膜为一位被烧碱烫伤眼部的病人做了移植, 后又为一个老大娘做了移植, 使他们恢复了视力。但是家属在给死者美容时发现眼睛受损, 报案索赔50万元, 控告该医生犯了《刑法》302条“盗窃.侮辱尸体罪”。问:从医学伦理范畴看,这位医生错在什么地方?在什么情况下, 医生可以摘取死亡病人的角膜? (1)这位医生的动机是为了通过角膜移植使失明的病人复明。但个人的良善动机不一定是符合职业伦理与社会伦理的。 (2)这位医生错在没有做和做好对该死亡病人的家属的知情同意(没有履行告知义务,侵犯了该死亡病人的家属的知情同意权) (3)只有在什么完整正确的知情同意情况下,即充分告知该死亡病人的家属以实情和征得其同意后,医生才可以摘取死亡病人的角膜。P41 案例二:患者张某,女,29岁。曾因患妄想型精神分裂症入院治疗,一年前出院回家。患者现已怀孕7周,其母亲和丈夫担心怀孕和分娩的痛苦对他的精神状态有不良的影响,于是都劝她到医院作流产手术,但她坚决要求继续妊娠。作为医护人员,你会给他们提供什么样的咨询? (1)建议检查患者的精神健康状况。如果患者的精神状况良好,应该尊重患者的自主权;如果患者的精神状况不稳定,应该酌情考虑家属的意见。 (2)建议建议检查患者及其胎儿的生理健康状况。如果怀孕对患者和胎儿的身体健康不利,根据不伤害原则,应该做请考虑家属的意见;反之,则应该尊重患者的自主权。 (3)建议做遗传咨询。如果患者的精神病史对胎儿有不良影响,根据不伤害原则,应该酌情考虑家属的意见;反之,则应该尊重患者的自主权。P24 案例三:4月25日,世界卫生组织宣布,墨美两国的猪流感疫情已构成“国际关注的公共卫生紧急事态”,所有国家应加强监控非正常爆发的流感类疾病和严重肺炎。29日将流感大流行警告级别提高到5级,各国要积极应对,并及时通报甲型H1N1流感防控情况。5月5日,24小时内全球确诊的甲型H1N1流感病例一下增加逾四百例,为此,来自全球的一百五十多位科学家五日在日内瓦世界卫生组织总部召开会议,讨论甲型H1N1流感病毒的特征,尤其是这种病毒在人体内的潜伏期及其危害性。在此次全球防控甲型流感中,中国是首个向遭受疫情折磨的墨西哥提供500万美元援助的国家。5月6日世界卫生组织将向墨西哥等72国提供抗流感药达菲,并在其网站上最新公布了公众防范甲型H1N1流感注意事项。目前,加拿大科学家已完成甲型H1N1流感病毒基因测序,各国开始研制疫苗。美国及加拿大方面提出为中国提供病毒毒株。据5月10日台湾东森新闻报道,日本3名甲型H1N1流感病患在飞机上就发病,日本也早就掌握,但却没有在第一时间通知临近国家和地区,包括台湾地区,而只隔离3名病患的前后三排旅客,其余的就放任转机。对于防疫的漏洞,台湾学者给予谴责,强调如果亚洲“沦陷”,日本将难辞其咎。 问题:请就此案例作健康伦理分析。 答:此次甲型H1N1流感疫情全球漫延不仅仅是“国际关注的公共卫生紧急事态”,更涉及了健康伦理的相关议题。 “4月25日,世界卫生组织宣布所有国家应加强监控非正常爆发的流感类疾病和严重肺炎。29日将流感大流行警告级别提高到5级……”表明公民健康越来越成为一个全球化和全人类问题,面对全人类面临的如此严竣的健康威胁,人类只有联合起来,共担责任才能实现人类共同健康的目标。人类的健康伦理责任有:(一)健全国际组织,制定国际规则(二)遵守合约、规则,共担责任、义务。材料4则表明日本违背了这一责任。(三)帮贫扶弱,济难救危。如“中国是首个向遭受疫情折磨的墨西哥提供500万美元援助的国家。5月6日世 界卫生组织将向墨西哥等72国提供抗流感药达菲”。(四)交流互惠,共享成果。如“目前,加拿大科学家已完成甲型H1N1流感病毒基因测序,各国开始研制疫苗。美国及加拿大方面提出为中国提供病毒毒株。” 案例四:据新华社北京5月2日电卫生部2日零时许通报称,香港1例来自墨西哥的甲型H1N1流感疑似病例已确诊。该病例曾途经上海,当时卫生检疫未发现异常。卫生部对此高度重视,立即组织召开会议研究部署防控措施。从4月30日起,上海等地卫生部门即对该航班所有乘客进行追踪,并已对绝大多数乘客实行了医学观察。卫生部已要求上海.北京.广东等地卫生行政部门立即对AM098航班上的所有乘客按照密切接触者进行隔离和为期7天的医学观察。卫生部还要求有关方面尽快查清该航班上已前往其他省份的乘客,通知相关省份核查并立即采取相应防控措施。卫生部呼吁,乘坐过以上两航班的乘客或知情者请尽快联系卫生部门。为应对可能发生的甲型H1N1流感疫情,我国卫生部组织专家在《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》(4月29日公布)的基础上,5月9日结合世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新诊疗经验和相关资料,研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版) 》。5月8日上午的卫生部关于甲型H1N1流感防控沟通工作研讨会上,卫生部新闻发言人毛群安表示,中国国内流感防控取得阶段性成果,全国未发生输入性病例。同时,比较成功地处置了墨西哥航空公司中的病例,截止到昨天,所有密切接触者已解除隔离。问题:请根据以上材料论述健康伦理的相关议题。 答:国家拥有立法、执法、政策制定、政策执行等管理国家、社会的最大权力、拥有税收、货币制造、财政分配等最大的资源,因此,国家对人民健康负有极大的伦理责任:(一)确立正确的健康价值观;(二)确立有利于人民健康的执政理念,制定有利于健康的政治、经济、文化 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ;(三)制定促进人民健康的医疗卫生制度,主导医疗卫生工作;(四)履行国际承诺,参与全球合作;(五)向公民进行健康和健康伦理学知识的普及传授。中国国内流感防控取得阶段性成果,全国未发生输入性病例。同时,比较成功地处置了墨西哥航空公司中的病例,截止到昨天,所有密切接触者已解除隔离。 社会成员也应担起健康伦理责任:(一)学习健康知识,树立科学的健康观念。如学习“WHO 公布的公众防范甲型H1N1流感注意事项”。(二)传播健康知识,倡导健康行为,如“应尽可能的减少不必要的出国旅行。”(三)用自己的本职工作,去维护和促进自己与他人的健康。“乘坐过以上两航班的乘客或知情者请尽快联系卫生部门。”(四)同危害健康的言行作斗争,制止危害健康的事件的发生。 案例五:2003年,宿迁(江苏北部的一个城市)进行了一场以公立医院民营化.也就是俗称的“卖光”为主线的医疗卫生体制改革。全市135所乡镇以上公立医疗机构,有134所完成了产权置换,改造成了股份制.混合所有制.个人独资等多种类型的医疗机构,实行民有民营。拍卖所得的近4亿元的资金,进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上。2006年6月和12月,北京大学与清华大学的研究者先后抛出两份不同的报告。5年来,群众惊喜地发现,过去公立医院沉积的看病贵.收红包.拿回扣等弊端,在这场“私有化”的进程中得到了明显根治。最近,宿迁市又在策划更大面积的改革: 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 到2010年,使民营医疗资产占到全市资产总量的75%以上。 问题:(1)宿迁卫生改革给我们那些启示?(2)你认为,这种改革方向是否可以解决长期以来困扰人们的“看病难.看病贵”问题?或者说这种改革方式是否值得推广? (1)启示:市场化能有效降低医疗费用;“市场失灵”的原因在于政府垄断;政府不办医院,同样能很好地履行公共卫生职能。 (2)宿迁改革的推广依然存在困境:缺乏敢冒敢闯,勇于担当的地方政府组织,尤其是缺乏具有创新魄力和人格魅力的改革领头羊;缺乏自觉削权.自我改革的医疗卫生行政领导机构;中国医改究竟向何处去目前还缺乏深思熟虑。P71 案例六:在美国HIV/AIDS流行初期,关于政府是否应该关闭男性同性恋的洗浴中心,赞成关闭的论证是:洗浴中心是男性同性恋寻找和进行多性伴侣行为的场所,是疾病传播的培育基地。反对者论证道,关闭并不能改变行为,他们会继续在更为私密的场所进行多性伴之间的性行为,反而丧失了教育人们安全的性行为的机会。请问你同意何种观点,为什么?答:我主张反对关闭公共洗浴中心。(1)从功利主义角度看,关闭并不能改变行为,他们会继续在更为私密的场所进行多性伴之间的性行为,反而丧失了教育人们安全的性行为的机会。(2)从道义论角度看,同性在洗浴中心的不洁性行为只是艾滋病传播的一种形式,它不构成压倒性的理由侵犯人们休闲娱乐的自由权利。P64 案例七:小张是甲卫生院的一位主治医师,2006年6月15日因病到乙医院住院,住院后由该院李医师负责。6月25日,小张因觉得自己的病情不见好转,就找李医师了解病情及治疗方案,在了解情况后,建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦,认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任,没有考虑小张的建议。26日下午,小张要求出院到别处治疗,李医师更加生气,但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。 问题:结合医患关系模式以及案例医患双方特点,谈谈你对案例中李医生做法的认识。(1)医患关系模式中,影响比较大的是萨斯-荷伦德模式,它分为三种模型:主动被动型,指导合作型,共同参与型。 (2)案例中医患双方比较特殊,在于患者本身也是一个具有一定医学知识的卫生院主治医生。但是案例中李医生运用的是主动被动型模型,对于患者提出的意见置之不理。患者提出意见被认为是不信任自己,最终导致患者要求出院,在办理出院手续中李医生也不情愿。(3)根据患者情况,李医生应该采取共同参与型模型,也就是让患者参与到治疗过程中,对于患者提出的意见应该适当考虑。这样有利于和谐医患关系的建设。P94 案例八:某患者,女,患腰椎骨结核到一家医院外科住院。该院的一位副主任医师对其进行手术,住院30天共用医疗费约3万元。就在患者出院一个月后,女患者手术部位出现脓肿,十分疼痛。患者在家人陪同下找到这位副主任医师。当时患者家人情绪十分激动,并且让这位主刀医师给个说法。这时这位医师心平气和地对讨说法人说,先让我给患者安排住院,马上为她诊治,患者第一,有什么问题等一等再说。安置完患者他请患者亲朋到他办公室,心平气和地解释说:腰椎骨结核术是比较复杂的手术,患者也曾到一些医院就诊,有些医院医生不愿意收治,因为这种病手术后容易复发。我是冒风险为患者做的手术。不过你们尽管放心,我会尽快为患者进行二次手术,同时希望理解我们医生,理解医学发展的局限性和每个人体疾病的复杂性.差异性。这位医生的一番话,使家属顿时消除了对他的误解,并且同意这位医生为患者进行二次手术。术后半个月出院,患者及家属都十分感动,并且二次手术住院费5000余元分文不少地交了。 问题:在该案例中,由于患方对第一次手术效果不满而十分激动,但经主治医生的耐心解释使矛盾得以化解。这对构建和谐医患关系有何启示? 答:案例中,医生对于患者住院手术出现的问题给予了耐心的解释,并安毋患者家属,提出了新的治疗方式。并对目前医院管理方式提供了心平气和的解疑,得到了患者及家属的理解,并最终帮助患者康复,患者及家属均满意。 对构建和谐医患关系的启示: 1.作为医务人员应该要有高尚的医德,以患者为中心,这是前提和基础。 2.医生要有良好的沟通技能。对于患者的意见和疑虑,能耐心的解释沟通。 3.医务人员当然要有精湛的技术,为患者提供优质的服务。 案例九:2005年4月14日,南通市某儿童福利院的两位智障女孩(均为化名)兰兰(14岁)和琳琳(13岁),分别在南通某医院接受了子宫切除手术。两人都是该福利院捡来的遗弃孤儿,由于智障他们不能生活自理,不知道如何处理经期卫生。据福利院工作人员说,在 月经期间由于痛经,她们除了知道疼,疼得满地打滚外什么也不懂。在该福利院的工作人员看来,她们是痴呆女孩,不能结婚.生育,留着子宫也没有意义,不如把子宫切了,这样也省得以后出事(指受到性侵害后怀孕)。因此,后经福利院领导研究,集体决定为二人切除了子宫,“以提高她们的生活质量”。 问题:试分析切除兰兰.琳琳的子宫是否符合最优化原则?存在什么样的伦理问题? ①痛经不是不可以治,不是非要切除子宫。切除子宫并非是这两个女孩的最大利益,不论她们是什么人,都有结婚生育的权利,基本的人身权利是应当受到保护的; ②两个女孩虽然是智障,但是将来还有生育权,上述做法是不人道的; ③如果经过专家论证,这样做对孩子的收益确实大大超过伤害,就可以考虑。但应当经过医学伦理委员会的论证并同意。 案例十:2007年11月21日4点左右,在北京打工的肖某带着已有9个多月身孕的妻子李某来到北京朝阳医院京西分院,要求治疗感冒。医生经过诊断,发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降,必须马上进行剖腹产。起先李某不同意手术,病情加重陷入昏迷后,无法自主表达。此时,肖某拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院,但肖仍不同意签字。并拒绝相告产妇其他亲属的联系方式。在请示了主管部门后,医生只能动用药物急救,不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分,22岁的孕妇因为严重的呼吸.心肺衰竭而不治身亡。 问题:结合目前医患关系状况与上述材料,谈谈你对“不签字,不手术”的看法。 (1)上述材料表面上看,是医患关系紧张背景下发生的一个特殊的案例。表明目前的医患关系双方互不信任。(2)本质内容在于医生在抢救患者的过程中,签字与手术之间关系。一般而言,签字是手术的一个必要程序,也是尊重患者及其家属权利的体现,也是保护医务人员权利的重要方式。也是医院管理的重要内容,因此,手术签字的重要性不言而喻。(3)手术之前强调签字并不是强调任何情况下的手术都必须签字,对于某些特殊情况下如病人生命危险.找不到病人关系人或家属,或家属不签字(案例中就是这样)之时,按照我国《医院管理条例》由主治医生上报给医院领导,由领导做决定。案例中,从医生和医院的做法来看,完全符合法律程序,但与医生救死扶伤的职业道德和责任是相违背的。因此,也说明目前我国的法律存在一定的缺陷,还需要完善。但更表明,作为医务人员需要有为病人承当风险的道德情操和高尚精神。(4)总之,手术签字正常情况下,是必要的,但并不是强调任何时候都将制度僵化。和谐医患关系的建设任重而道远。 案例十一:某地区一家药厂,生产销售的黄连素片其含量仅为规定量的10%,其余成分均是掺假的番薯粉,根本达不到治疗的目的,纯属骗钱害命。之所出现这种情况,是由于药品监督管理人员本位主义思想严重和对人民负责的道德意识浅薄造成,致使制售假药长期得不到应有的处理和惩罚,威胁人民的生命安全。请对此案例中的伦理问题进行分析。 答:该案例主要涉及两个方面的伦理问题:药品监督伦理及药品生产伦理。 药品是与人民生命健康有着密切关系的商品,在药品的研制.生产.销售和使用的任何一个环节中出现问题,都将严重威胁人民的生命健康。作为国家权利的执法者和人民利益的代表者的药品监督管理部门,药品监督管理部门在保证人民用药安全有效方面的责任是不容推卸的。此案例中药品监督管理人员本位主义思想严重和对人民负责的道德意识浅薄造成,致使制售假药长期得不到应有的处理和惩罚,威胁人民的生命安全,违背了以下药品监管的道德要求。其一,违背药政人员的道德要求:1.严格执法,忠于职守;2.坚持原则,秉公无私; 3.认真细致,严防疏漏。其二,违背药品检验人员的道德要求:1.严格检验,切实保证药品质量;2.勤学苦练,不断提高技术水平;3.清正廉洁,坚决抵制不正之风。药品监督管理部门要保证其执法的效能,就必须在健全制度的基础上,加强监管工作人员的职业道德建设。保证药品的安全有效,不仅是药品监督管理部门的使命,也是药品生产销售企业的职责。但 当前的情况是,不少药企为了降低成本,追求利润,不惜铤而走险。偷工减料.以假乱真的事时有发生,导致药品质量无法保证,最终将酿成药害事件。该案例中药厂违背了以下药品生产的道德要求:1.坚持质量第一,保证药品的安全有效;2.注重社会效益,将人民群众的健康放在首位;3.加强行业自律,坚决抵制各种不良风气。P182 案例十二:福州一名李姓患者因急性阑尾炎住入该省某三甲医院,采用保守疗法,住院19天共花费医疗费用1.3万元,其中抗生素费用就达8344元,占总医疗费用63%。省医保中心在抽查该患者病例时发现,患者住院期间在血常规正常.体温正常.腹部无压痛.反跳痛的情况下,被连续使用抗生素药“舒普深”达9天之久。北京一位青年某天由于突发高热不退送进某人民医院,医院经大力抢救仍不治身亡,经尸解病理检查发现其体内存在大量超级耐药菌。经了解,该青年由于经常在单位食堂吃饭,恐不卫生每天他坚持吃两粒抗生素,结果产生了超级耐药菌,正是造成其死亡的罪魁祸首。结合此案例谈谈药品使用中的伦理责任。答:这是一个涉及到不合理用药和滥用药物现象案例,该案例说明了不合理用药和滥用药物的后果十分严重,而产生的原因也是多方面的。首先,患者的生命健康受到伤害。据有关部门统计,我国每年有20万人死于药物不良反应,其中因抗生素滥用造成的死亡占到40%。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万,占总体聋哑儿童的比例高达30%至40%。”其次,药物尤其是抗生素的滥用导致了严重的生态问题。有专家指出:“滥用抗生素已在全世界范围内构成一种致命的威胁,如果这种趋势不加制止,我们不久就会面临一代不死的病菌。”这有专家指出:“滥用抗生素已在全世界范围内构成一种致命的威胁,如果这种趋势不加制止,我们不久就会面临一代不死的病菌。不合理用药和滥用药物的原因主要有三方面:医生原因.病人原因.社会原因。因此,防止不合理用药和滥用药物,就应当从上述三方面入手,通过加强药品的监督管理,加强医药消费者的教育,提高医务工作者的业务素质,尤其是加强其责任心,树立正确的用药价值观,在临床用药上严格遵守用药规范,才能避免或减少药物不良反应的产生。此外,案例中的医疗单位及相关医药人员违背了临床用药的道德要求:1.合理用药,严防药品乱开滥用;2.极端负责,确保用药安全有效; 3.从长计议,减少药品不良反应; 4.多方努力,提高药品治疗效果。P176 案例十三:一位老教授非常爱干净.讲尊严,但她不幸到了癌症晚期,她的儿子.儿媳对她照顾得无微不至,周围邻居也常夸她有福气。但是有一天,她写下遗嘱突然自杀了,她在遗书中写道:“我感到儿女们对我太好了,他们已经尽了孝道,但我深感自己已毫无希望,不愿再给家庭增加负担,尤其不能忍受的是,儿媳每天给我冲洗会阴时的尴尬。”经抢救老教授脱离了危险,她被送进临终关怀医院,在那里她受到方方面面的更为周到的照顾,护理员给她冲洗会阴时她也不再感到尴尬,因为那是她们的工作,那是她所应该得到的享受与照顾。问题:临终关怀对人的生命进程的意义,服务模式和发展趋势? 案例说明:患晚期癌症患者的女教授在进入临终关怀医院后,得到全方位的关怀和照顾,愉快走完人生最后旅程的经历。 从这个案例中,说明了临终关怀对于那些在生命晚期的患者而言,能帮助他们提高他们的生命价值,正确的认识生命的意义和如何正确对待死亡。 就服务模式来说,临终关怀需要解决患者痛苦为中心,强调国家投入.社会投入和个人投入相结合,要求医务人员人员具有强烈的社会责任感和道德感。 随着社会的不断发展,尤其我国老年人越来越多,临终关怀的需求也将越来越大,因此,加强临终关怀学科建设,提供政策保障和制度建设.社会提供支持力度尤其是财政支持将是一个必然的社会趋势。P213 案例十四:媒体报道,美国加州16岁少女亚拉刚刚过16岁生日,就被告知已患慢性血癌,唯一有效的方法是进行骨髓移植,为救女儿,孩子的父母听从医生的建议决定再生下一个孩子,希望在仅有25%可能性中能幸运生下一个与女儿骨髓同型相容的孩子.结果如愿以偿生下了妹 妹玛丽莎,骨髓与姐姐完全相同.当14个月时,医生用玛丽莎的骨髓为亚拉实施了骨髓移植.一年后,亚拉完全恢复了健康. 问题:其一,生下玛丽莎的目的是为了救姐姐的命,这对玛丽莎是否公正?其二,父母或医生是否能真正代表玛丽莎的利益? 答:1.在该案例中,亚拉父母生下玛丽莎的目的是非常明确的,即救治亚拉。玛丽莎被当作了救治亚拉的手段,这明确违背道义者康德的绝对命令:“在任何行为中,必须永远将人当作目的,而非仅仅当作手段来对待”。而且仅有25%可能性中能幸运生下一个与女儿骨髓同型相容的孩子,此案例中这对父母很幸运,玛丽莎也很幸运,她能够救治她的姐姐,但是如果玛丽莎不幸不与其姐骨髓同型相容,她的命运会转变么?她的父母还会向爱姐姐一样爱她吗?因此,这不应作为一种最佳的选择,而是一种最坏的选择。 2.当然我们在关注人的目的性价值的同时,还应考虑到人的工具性价值,抽象的个人是不存在的,每个人都只有在为他人服务的过程中实现自己的目的性价值。该案例的玛丽莎虽被当作了救治亚拉的手段,但也正因此而实现了其自身价值。不过,在该案例中由于其父母是在玛丽莎仅有14个月的时候对其进行了骨髓移植,父母难以真正代表玛丽莎的意志和利益。 3.此外,在14个月的婴儿身上抽骨髓是否有损孩子的健康,对此也应进行严格的风险/收益的论证分析。对此类伦理难题,应经过医院伦理委员会的伦理审查,经过专家论证与分析(如运用胚胎植入前的检测确保其与亚拉的骨髓同型相容,且在14个月的婴儿身上抽骨髓造成的伤害很小),在严格的程序才可以进行。而不是父母仅听从“医生的建议”就进行。P220案例十五:1981年,马里奥和埃尔莎?瑞尔斯(Mario and Elsa Rios),一对富有的美国夫妇去世了,没有子女,那时他们使用试管受精产生的胚胎还处于冷冻状态。他们的事情成为头条新闻,因瑞尔斯夫妇和不孕症治疗诊所都没有预料到这种意外。于是伦理问题产生了。试分析:瑞尔斯夫妇的胚胎能被简单地销毁吗?胚胎有无权利活下来获得瑞尔斯夫妇的遗产吗? 答:1.上述问题直接涉及到提:胚胎是不是人?如果胚胎是人,则他们有权利活下来并继承他们的财产,不能破坏他们。但是人是处于现实社会关系之中扮演一定社会角色的具有自我意识的生物学实体,即:人具有自我意识.有理性,可以与他人发生现实的社会关系。而胚胎仅仅是一个生物学存在,并不具有自我决,也不能扮演社会角色,不具有人的社会属性。尽管胚胎是生物意义上的人(Human being), 但他并不满足作为人之位格(Personhood )的某些标准;因而他并不具有完全意义上的人的道德地位。 2.胚胎是人的生物学生命,不能够随便简单对待。辅助生殖技术中的胚胎在符合一定伦理规范下也可以用作其他用途,如胚胎捐赠其他不育夫妻.科学研究等。但是,必须经过当事人的知情同意,而具必须非商品化。在此案例中,由于当事人已死亡,因此,最好的解决方法就是破坏处理。 此案例也突显出辅助生殖技术在给不育夫妇带来福音的同时,也将人类置于伦理与法律的尴尬处境之中。为了避免日后带来复杂的伦理与法律纠纷,首先应完备相关伦理法规,如确定胚胎冷冻的最长时限,避免同一批胚胎的兄弟姐妹之间相隔无数代后才出生。同时在进行ART前,对冷冻胚胎的处理签署知情同意书,若出现超过保存期限时,可根据同意书内容,将胚胎毁掉,或捐给其他人,或用于科学研究。P234 案例十六:我国一医科大学与美国疾病控制中心在中国神经管缺陷高发的2个县合作研究不同剂量的叶酸以及叶酸与多种维生素不同组合对预防神经管缺陷的效果。业已有证据证明,叶酸是有效的,对孕妇或胎儿没有已知的危害。受试者是已婚或怀孕的青年妇女。她们及其丈夫大多数是初中毕业。研究人员给她们及其丈夫放一盘录像带,提供有关的信息,包括研究的目的.程序.可能的风险和后果。在制作这盘录像带以前,在访谈中发现受试者对“实验”和“研究”这些词非常反感,所以在录像带中用的词是“观察药物效果”。访谈中还发现对 她们说,这项研究不仅有益于她们自身.她们的家庭和子孙,而且对社会和世界做出了贡献。同时也指出对参加研究的受试者将提供相关的医疗保健服务(这种服务已经超出当地平均水平)。受试者可以自愿参加,也可以拒绝参加,可以随时退出,也可以退出后重新参加,而保证不会受到歧视。录像带放完后,要求她们及其丈夫回家与家人商量,然后对乡村医生口头表示同意。在两个县中只有3名妇女拒绝参加研究。由于受试者不愿在知情同意书上签字(即使她们愿意参加),所以由乡村医生作为社区代表签字。有人认为这些就是发展中国家人体研究需要取得“家庭同意”.“社区同意”的实例。该项研究得到相当好的结果,现正在推广应用之中。 问题:(1)用录像带的办法以及不提“实验”“研究”只提“观察药物效果”是否满足了知情同意中告知受试者有关信息.让她们知情的伦理要求。(2)提供相关的然而超过当地水平的医疗保健服务是否构成对她们的“诱使”或“不正当的压力”?(3)受试者仅表示口头同意,而由乡村医生签字这种做法是否满足了知情同意中同意的伦理要求?这种做法有没有弊病?(4)你认为应该将“家庭同意”. “社区同意”放在什么位置?如果家庭同意和社区同意与个人同意发生冲突,该怎么办?(5)有些科学家说,中国农村文化落后,老百姓不懂你提供的信息,做不到知情同意,只要研究能够得到积极成果就可以了。你认为这种说法对不对? 受试者对参加研究应该是完全知情,告知的方式可以是多种的,但是应该让受试者对他们参加的是什么样的研究完全知情。而且,即使受试者同意参加研究,研究人员也有义务保护受试者免遭大于常规医疗的风险和那些与研究可能的获益相比不相称的得不到伦理学辩护的风险。是否构成引诱或者不正当的压力,关键的因素是受试者参加研究的风险和可能受到的伤害。关于知情同意的获得,最好是书面的同意,如果无法获得书面的同意,应该有证明材料作为同意的证据。所谓社区的同意是能代表“允许”,不能代表受试者的个人同意。社会的利益和科学进步的利益不能超越受试者个人的福利。P253 案例十七:福建省某县中医院实行“院.科两级核算制”和“绩效工资制”管理 据CCTV“焦点访谈”节目报道,福建省某县中医院实行“院.科两级核算制”和“绩效工资制”管理,医生每月工资的大部分是由他所开出的药费和各种检查费用的提成组成:其中西药提成15%,中药提成20%,化验.放射.B超.心电.脑电等检查项目合称为“医技”合计提成最多,比例为30%。2004年,在医院实行该项制度的第一年,该中医院的收入就开始有了大幅度的增长,医院还购入了螺旋CT等大型医疗设备。 但该医院的医生对该项 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 “意见很大”,认为这项制度逼迫医生给病人开“大处方”,而且,院方制定的工作任务却越来越难以完成。 对于职工的意见,该院黄院长解释道:“我觉得这很正常,因为在医院管理当中,当院长难免要得罪人,这是一个方面。第二方面,有个别医生工作吊儿郎当,不大想在医院上班,在外面搞副业,他的业务量就少,他有时候被医院扣掉工资,所以他就会反对。” 在该中医院采访期间,院方表示不会停止实行这种处方提成的收入分配制度,院方的解释是:由于医院的生存面临困境,实行这一办法是没有办法的办法。 问题:1.通过“院.科两级核算制”和“绩效工资制”提高医院收入,改善医院医疗设备条件,是否合理?2.医生为什么“抱怨”该项管理措施? (1)不合理,卫生部2004年130号《加强卫生行业作风建设的意见》,规定医疗机构和人员“八不准”,其中第一条就规定,“医疗机构和科室不准实行药品.仪器检查,化验检查机器医学检查等开单提成办法”。医院的规定违背了这条意见。 (2)医院抱怨的原因在于这样的制度会导致医务人员片面追求经济效益,加重患者负担,违背以患者为中心的原则,降低医疗服务质量,也会加剧医疗行业不正之风的演化。也违背了功利医院公益性和非营利性的改革方向。P273 案例十八:“以病人为中心”的尝试 在医患关系中,过去是“病人围着医院转”,而现在应该努力做到医院急病人所急,想病人所想,围者病人转,上海的有关医院进行了很多尝试。第一人民医院新建的急诊大楼,原先并没有自动扶梯,该院院长柳秉乾从商场的自动扶梯想到了医院的病人,花了几十万元改建自动扶梯,此举受到了病家的齐声称赞。中心医院在实施“满意工程”中,看到病人,尤其是危重病人,检查治疗很困难,于是成立了一支医院内“病人用车队”,凡是住院.急诊病人需要,打一个电话,几分钟内所需各种车马上就能为病人提供服务,被病人誉为医院内的“巴士”。许多医院为此提前挂号.午间不休息.上门服务.双休日不停诊。上海华山医院两年前推出双休日专家普通门诊,不仅使双休日职工能够看到专家门诊,而且通过媒介宣传报道,提高了医院声誉,取得了良好的经济效益和社会效益。杨浦区妇幼保健院更是推出了大胆的举措,病人对医疗服务质量感到不满意,免收医疗费用,尽管风险很大,但此举确实吸引了病人,对医院既是压力,又是动力,实施以来,几乎没有病人对该院的医疗服务感到不满意。瑞金医院.第一人民医院设立导医.导药.收费咨询员的基础上,在门诊大厅设立了“大堂主管”,全面负责协调病人就诊过程的难题,及时解决问题。 问题:1.为什么会有“病人围着医院转”到“医院围着病人转”的转变?2.“以病人为中心”为什么会同时提高经济效益和社会效益?3.杨浦区妇幼保健院“病人不满意不收费”的举措可行吗? (1)原来的医院管理是以医院为中心,以医务人员为中心。这样的管理容易忽视患者的需求,导致医患关系的紧张,随着社会的发展,医学模式的深入变化,医院服务意识到增强,医院从患者利益出发,将满足患者合理的需求作为工作重心,这是社会进步的体现,更是医院管理者认识提升的体现。 (2)以病人为中心是指以病人的需求和健康为中心,这是医院服务的宗旨。在市场经济条件下,医院管理必须要为患者提供优质的服务,保障广大患者的健康利益,这是社会效益的体现,也是医院的管理目标。但是要实现这样的目标,离不开医务人员和相应的技术设备,这些都需要经济效益的支撑。因此,两个方面是一致的。 (3)这种做法具有可行性。首先它是以病人为中心的真正落实,强调病人利益至上。其次,患者利益能带来更好的社会效益和经济效益,从而推动医院的发展。但是就目前来说,还不值得广泛推广。我们也要预防少部分不道德患者以各种不正当理由作为幌子而对医疗服务不满意从而不交费用情况。P274 案例十九:一位高中女生,女,18岁,患口腔颌面部恶性肿瘤,并有颈淋巴结转移,医生认为需要做根治术。因手术后外观和功能有一定损伤,家长拒绝做根治术,要求医生选择术式既达到根治的目的又不给孩子留下伤残。医生讲:只能尽最大努力,不能担保尽善尽美。家长同意签字后实施手术,术后一切顺利,家长致谢。半年后,肿瘤复发,需要第二次手术,且难度加大,家长认定是医生第一次手术切除不彻底,要求追究医生责任。那么,医生是否负道德责任,请做伦理评价。 1.医疗行为的评价依据是动机与效果.目的与手段的统一,具体讲术式最佳.疗效最好.损害最小,体现最优化原则,该医生的做法符合这一原则。 2.在医疗行为道德评价中,一般来讲,从动机看效果,又从效果上看动机,将两者有机统一起来。但在临床实践中,由于医生动机再好也不可能十全十美,不能由此推断医生道德上负责任,此案例医生不负责任。P291 案例二十:病人孙某,女,9岁。因颈部包块来院就诊,经认真检查确诊为甲状腺癌,并有颈淋巴结转移。经周密考虑,医生同孙母谈了如下内容:①根据病人所患癌症的病理类型分析,病人对化疗.放疗不敏感。放疗.化疗只能起到短期维持作用,几乎没有根治作用。②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率,手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈 部塌陷变形,肩下垂,身体外观和功能都要受到一定损害。③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论,有文献报道效果较好,术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术,本院尚未开展此手术,手术成功的把握较小。根据以上情况,孙母提出采用改进型手术,医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备,并请上级医院的专家来指导,但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求,按原计划进行手术,结果手术成功。请从医德修养的角度分析医务人员的医德行为。 医务人员一开始确定手术时,主动征询孙母意见,尊重患儿家长的选择,是符合诊疗医德的。孙某9岁,属发育期自主选择力丧失,医务人员听取孙母对手术选择的意见,符合“自主”医德准则;医务人员在手术前,向患儿家属说明各种治疗方法的利弊,“为病人的自主选择提供充分条件”,是对患方“知情同意”权利的尊重。 2.医务人员采用改进型手术,符合人体实验的医德要求。改进型手术因疗效不确定,属临床实验性疗法,对其加以运用具有人体实验的性质。本例中医务人员采用该术,是为了病人的利益,“实验目的纯洁高尚”;而且医务人员术前认真准备,请专家指导,符合“保障安全讲求科学”的医德要求。 3.医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬,仍按原手术计划施术,是违背医德要求的。医务人员应尊重病人.受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验.并随时撤销和退出手术及实验的权利,不应强迫施术。 以上,第1.2体现了医务人员具有较高的医德修养,能够按照医德要求对待临床诊疗过程。但是,由于缺乏对医患关系所具有的特殊契约性的正确认识,把它等同于一般的契约关系,而导致了以上事件的发生。这说明,尚应对医务人员加强医德理论和医德规范教育,进一步提高其医德认识水平,完善医德修养。 案例二十一:一对年轻的未婚夫妇女方因子宫出血过多住院,在经治医生问诊过程中,她主诉子宫的出血过多与月经有关,而且去年发生过几次。一位正在妇科的实习医生与她关系融洽,在一次聊天时谈及此次出血不止是因在怀孕后服了流产药物所致,并让医学生为其保密。问题:医学生如何做比较好?请做伦理分析。 1、本案例设计的主要是医患关系中的保密问题。保密是医学伦理学中的一个范畴,而且在医疗实践中应用的广泛。如果只绝对地进行保密或只绝对地对病人诚实都很少涉及伦理学问题。一般说来,如果一个人的行为没有选择,那么他人和自己一般对此很难作出道德上的评价,但是,当一个人的行为有多种选择时就会发生伦理学问题。即哪种选择行为在道德上是最佳的。本案例的问题就是医学生如何做比较好。 2、医学生有如下选择:一是为患者保密,不告诉医生实情;二是表面上答应患者,但告诉医生实情以利于患者地治疗;三是出于对患者地负责,不答应患者的请求;四是给患者解释事情的严重性,尽力说服患者自己向医生说明实情,以达到良好治疗地目的。五是考虑到患者自己不愿意向医生说明实情,请患者委托医学生向医生说明,以达到良好地治疗效果地目的。 3、比较好的选择意味着最大限度地满足双方的道德要求,对患者而言,从医学上患者的最大利益在于得到正确地诊断和良好的治疗,但从心里的角度,病人不愿意让他人知道病因是未婚怀孕并服药流产所致;对医学生而言,她主要地问题在于不愿意辜负患者的信任,但又希望患者得到及时正确的诊断和治疗。针对这些矛盾,较好的方法当然是顾全双方的意愿,并满足其要求,但从现实的可供选择的方案来看,前三种都只是出于某一个目的,未能最大限度的满足双方的意愿;后两种相对来说较好,具体选择哪种要看患者的态度和医学生的沟通技巧和能力。 案例二十二:研究人员想对某癌症试验一种新的化疗方法,首先进行I期临床试验。这种癌症发展很快,从诊断到死亡的平均时间为6个月。患这种癌症非常疼痛,病人病情恶化很快。 唯一已知的治疗方法是延长病人生命6个月,但由于严重的副作用,生命质量严重降低。新的化疗方法会引起严重恶心.呕吐和掉头发,以及白细胞减少。参加试验的受试者得不到任何直接的受益,但他们的参加最终会有助于确定合适的剂量。应该批准这项临床试验吗?为什么? 这项试验不应批准,因为它给受试者带来的风险已经超过的最低程度的风险 案例二十三:2007年11月21日,肖某带着已有9个多月身孕的妻子李某来到北京朝阳医院京西分院,要求治疗感冒。医生经过,患者已经出现心肺诊断功能衰竭,要想保住胎儿,只有手术剖宫产。而且必须马上手术。患者本人起先要求肖志军来决定,肖不同意手术。后来欲征求本人意见时,患者陷入昏迷,无法自主表达。医院用尽各种方法,但肖始终拒绝手术,并拒绝提供李丽云其他亲属的联系方式。21日晚上7点20分,22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。一尸两命。 问题:你认为医生的行为是否能得到伦理学的辩护?其理论基础是什么? 从理论的视角来看,该案例涉及医学美德论、医学义务论、功利论、生命论。不同的理论对其辩护也不一样。 案例二十四:一艘航船在海上遇险,很快就要沉没,船上有12人,但只有一只最多能容纳6人的救生艇。这12人的身份是:72岁的医生,身患绝症的小女孩,船长,妓女,精通航海的劳改犯,弱智的小男孩,青年模范工人,天主教神父,贪污的国家干部,企业经理,新近爆发的个体户,你自己。 问题:如果由你来选择,你会选择哪6人上救生艇?理由是什么?该案例涉及医学伦理学哪些原则?案例违反了哪些原则,支持了哪些原则? 该案例涉及不伤害原则、有利原则与自主原则。从具体原则来看,违反了医学伦理学的不伤害与有利原则,表面上,是对患者自主的尊重,但是实际上也违反了自主原则。更为根本的是违反了医学伦理学的 基本原则 信息分类和编码的基本原则与方法民事诉讼法的基本原则无菌技术的基本原则建筑设计的基本原则临床抗菌药物合理应用的基本原则 。