住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别于入院后、出院后、死亡后24小时内完成。
一、入院记录内容包括:
1、患者一般情况
2、主诉主要症状(或体征)+持续时间。
3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
4、既往史包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5、个人史,婚育史、月经史,家族史。
6、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括生民体征、一般情况、颈部、胸部、腹部、直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
7、专科情况:记录专科特殊情况。
8、辅助检查:入院前所作与本次疾病相关的主要检查及其结果。
9、初步诊断:经治医师根据患者入院时情况所作出的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
10、医师签名。
二、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
1、首次病程记录是指患者在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
等。
2、日常病程记录保留时间,具体内容。对病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录入院48小时内完成。
4、科主任或副主任医师以上职务记录入院72小时内完成。
三、疑难病例讨论记录:内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
四、交(接)班记录是交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班
注意事项
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或接班诊疗计划、医师签名等。
五、转科记录是包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);患者转入后24小时内完成。大致同交接班记录。
六、阶段小结是每月记录,内容同交接班。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
七、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
八、有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作医师签名。
九、会诊记录(含会诊意见)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
十、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。十一、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术
方案
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、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
十二、手术记录术后24小时内完成。内容包括一般项目手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
十三、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
十四、术后首次病程术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
十五、出院记录出院后24小时内完成。内容主要包括出入院日期、出入院情况、出入院诊断、诊疗经过、医师签名等。
十六、死亡记录死亡后24小时内完成。重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。时间应当具体到分钟。
十七、死亡病例讨论记录患者死亡一周内记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十八、手术同意书患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
十九、输血治疗知情同意书是指输血前患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
二十、特殊检查、特殊治疗同意书:患者签名、医师签名等。
二十一、病危(重)通知书是患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
二十二、医嘱长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
二十三、辅助检查报告单。
浙公网安备 33021202002483