【门诊病历诊断书怎么写？】（2）初诊病人病历中应含五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查”、待诊等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查.三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视.与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历.（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间.（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填活楚，并由本院高年资医师签名（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证.（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要.。门诊病历怎么写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写活楚，年龄不能写成如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）⑵医师签名：***复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）⑵医师签名：***门诊病历封面见附贞。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痈，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发叩，双肺有散在十性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min,律齐，无杂音，腹平软无压痈，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片（2）交沙霉素0.2t.i.d*3（3）复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查：一般情况可，双肺未闻及十性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d*3（2）交沙霉素0.2t.i.d*3医师签名：***门诊病历怎么写?认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊,如发热待诊（查）”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写活楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：十部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痈3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痈，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疳、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痈无规律性，疼痈次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa）,巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痈，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痈待查1.大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠波疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4宙尼替丁0.l5BidX7d医师签名：xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痈。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃赛炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d。
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