特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室： 患者姓名： 住院号：诊断1. 2. 3.用药目的☐治疗性用药（经验性用药≤5天用量） ☐预防性用药（预防用药≤2天用量）感染情况部位： 感染诊断：T: ℃（日 期 ： ）WBC: ×109/L，NEU%: ，淋巴细胞： （日期： ）PCT： CRP： G实 验： GM试验： 影像学：病原学检查是否已送病原学检查☐是标本（日 期 ： ） ☐否细菌培养及药敏结果☐是 病原菌 （日 期 ： ）☐未出所申请药物是否对该病原菌敏感☐是 ☐否此次患病已用抗菌药物申请药品名称☐医院控制使用的：☐盐酸莫西沙星注射液 ☐注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（进口）☐特殊使用级：☐盐酸头孢吡肟☐亚胺培南/西司他丁钠☐美罗培南☐比阿培南☐万古霉素☐上述目录以外的新药：药品名称 药品规格药品剂型需用数量理由申请医师（签名）： 时间： 年 月 日科主任意见科主任（签名）： 时间： 年 月 日临床药学室意见科主任（签名）： 时间： 年 月 日专家会诊情况及意见会诊专家（签名）： 时间： 年 月 日发药人签字： 时间： 年 月 日申请科室患者姓名住院号用药目的☐治疗性用药☐预防性用药诊断药品名称剂型规格数量用药申请理由（申请人填写）申请人（签字）： 时间： 年 月 日会诊意见:会诊专家:申请科室意见申请科室主任（签字）： 时间： 年 月 日药剂科意见药剂科主任（签字）： 时间： 年 月 日分管院长意见分管院长（签字）： 时间： 年 月 日药事委员会意见院长（签字）： 时间： 年 月 日备注抗菌药物临时采购申请表
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