神经血管介入诊疗技术

介入放射学基础介入放射学基础（第二版）张毅兰州大学第一医院第三章神经血管介入诊疗技术学习目标掌握：脑血管造影的适应证和操作步骤。熟悉：颅内动脉瘤、AVM栓塞的适应证。了解：CCF、颈动脉支架植入术和脑梗塞动脉接触溶栓的适应证。第三章神经血管介入诊疗技术简称神经介入(InterventionalNeuroradiology)治疗技术分为：血管内栓塞术血管内药物灌注术血管成形术第三章第一节脑血管造影术优势：同时提供血管形态及血流动力学信息血管病变诊断金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 第三章第一节适应证明确出血性或缺血性脑血管病病因头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系头面部及颅内血管性疾病治疗后复查备注：在行脑血管造影之前应首先进行无创或微创的检查第三章第一节禁忌证对比剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病有严重心、肝、肾功能不全全身感染未控制或穿刺部位局部感染未能控制的高血压并发脑疝或其他危及生命的情况第三章第一节术前准备第三章第一节常规准备：实验室检查、手术同意书、静脉通路、术中监测等术前及术中药物准备：镇静剂、抗凝剂、解痉剂、溶栓剂等猪尾巴导管超滑亲水导丝各种造影导管第三章第一节常用器材操作步骤第三章第一节连接高压灌注系统操作步骤第三章第一节主动脉弓DSA(前后位或左前斜位)操作步骤第三章第一节选择性脑血管造影主动脉弓15-2030～40600颈总动脉5～68～10200颈内动脉4～56～8200锁骨下动脉5～68～10200椎动脉3～45～61503D造影3～515～20150～200头颈部血管造影对比剂常用剂量流速和最大压力操作步骤第三章第一节正常脑血管DSA 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现(右颈内动脉)右侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期操作步骤第三章第一节正常脑血管DSA表现(左颈总动脉)左侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期操作步骤第三章第一节正常脑血管DSA表现(颈总动脉侧位)颈总动脉侧位的动脉期、实质期、静脉期操作步骤第三章第一节正常脑血管DSA表现(椎动脉)操作步骤第三章第一节正常脑血管DSA表现(椎动脉侧位)术后处理第三章第一节拔鞘后局部压迫止血15～20分钟无血液渗出后加压包扎、沙袋压迫穿刺肢体制动24小时使用血管闭合装置，可减少制动时间至6小时注意观察局部穿刺点及足背动脉搏动。常见并发症第三章第一节脑血管痉挛:轻柔操作,及时使用解痉药物缺血性脑卒中:肝素冲管,谨慎操作,防止空气进入皮质盲:适当补液穿刺部位并发症一、颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）定义：脑血管壁的瘤样突起,或脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支造成蛛网膜下腔出血的首要原因第三章第二节第二节出血性脑血管病介入治疗病因：先天性（最常见）、动脉硬化、感染和创伤等形态分类：囊状（最常见）、梭形以及夹层动脉瘤大小分类：微小动脉瘤（直径小于3mm）小动脉瘤（直径3-5mm）中型动脉瘤（直径5-10mm）大动脉瘤（直径11-25mm）巨大动脉瘤（直径大于25mm）第三章第二节颅内动脉瘤治疗原则：阻止血流对薄弱的动脉瘤壁的冲击防止血流溢出血管外治疗方法：外科治疗（开颅夹闭、直接切除以及血流重建等）介入治疗（单纯栓塞、支架或球囊辅助栓塞以及腔内隔绝等）第三章第二节颅内动脉瘤适应证：绝大多数的颅内动脉瘤，尤其适合解剖部位复杂，手术难以切除或夹闭失败的动脉瘤患者全身情况不容许或病人拒绝开颅手术者也可进行介入治疗第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗禁忌证：重要血管从动脉瘤瘤腔发出动脉严重扭曲硬化，微导管无法到达濒临死亡者严重心肾功能不全、凝血功能障碍者第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗术前准备：同一般脑血管造影准备术前12～24小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂术前适当降颅压和抗脑血管痉挛治疗,确保生命体征平稳第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗常用器械：常规脑血管造影器械5～8F导引导管或长鞘、交换导丝（260cm）、超滑导丝（150cm）与弹簧圈配套使用的微导管及微导丝，相匹配的微弹簧圈解脱器械栓塞 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ：可解脱性微弹簧圈、栓塞胶辅助球囊及球囊导管系统血管内支架及支架推送系统第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗操作步骤：全身麻醉，全身肝素化全脑血管造影明确诊断及特点第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗操作步骤：三维血管成像确定动脉瘤与载瘤动脉以及周围血管的关系，并选择最佳工作角度导引导管置于颈内动脉或椎动脉C1-2椎体水平经导引导管造影，确定最佳位置（工作位）微导管置位填塞弹簧圈解脱弹簧圈第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗操作步骤：第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗操作中注意事项：合适的微导管及微导丝塑形路径图（Roadmap）引导术中破裂不轻易退出微导管，持续填塞第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗术后处理：保留导管鞘4小时后拔除全麻苏醒后行常规神经系统功能检查严密观察生命体征预防感染、降颅压、抗凝、扩容、扩血管治疗载瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固醇药物蛛网膜下腔出血较多者可行侧脑室穿刺引流或腰大池引流置换脑脊液。第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗并发症的预防及处理：术中动脉瘤破裂：中和肝素，继续填塞，外科手术备选脑血管痉挛：术后抗血管痉挛药，必要时3H治疗，术中立即中止操作或改日手术异位栓塞：预防，异物取出术血栓形成：溶栓治疗等弹簧圈末端逸出动脉瘤复发第三章第二节颅内动脉瘤介入治疗二、脑动静脉畸形（AVM）定义：动静脉之间直接交通而形成的一种先天性疾病包括:增粗的供血动脉畸形血管团迂曲扩张的引流静脉90%发生在幕上第三章第二节第二节出血性脑血管病介入治疗脑动静脉畸形（AVM）血流动力学影响低动脉流入压高静脉流出压血液分布异常“盗流现象”正常脑灌注不足正常脑血管自动调节功能受损第三章第二节脑动静脉畸形（AVM）临床表现出血、癫痫、进行性神经缺损、顽固性头疼、颅内出血、脑积水等治疗方法外科手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射治疗及多种方法结合的综合治疗第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗第三章第二节适应证单支终末型供血的SpetzlerI级大型(>3．0cm)非功能区AVM大型(>3．0cm)功能区AVM小型(≤3．0cm)AVMAVM的供血动脉伴有动脉瘤引流静脉细小屈曲，引流不畅，有出血可能者高血流量的AVM伴静脉瘘，且瘘口较多或较大者开颅手术难以到达的部位脑动静脉畸形介入治疗禁忌证过路型供血的CAVM，特别是超选择性Wada实验阳性者微小型CAVM或供血动脉条件不佳、微导管难以进入病灶进行血管内栓塞者严重动脉硬化或动脉扭曲，指引导管无法进入颈内动脉或椎动脉者全身情况不佳，不能耐受血管内栓塞者拒绝血管内栓塞治疗者第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗术前准备同一般脑血管造影准备术前12～24小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂术前8～12小时静脉应用皮质类固醇药物急性破裂出血者,术前适当降颅压第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗常用器材常规脑血管造影器械导引导管、交换导丝、泥鳅导丝微导管系统：AVM栓塞专用微导管及Onyx胶专用微导管微导丝：与上述微导管匹配的微导丝，0.007～0.009in微导丝可配1.5F～1.8F微导管栓塞材料：氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx-34及Onyx-18、微弹簧圈，超液态碘化油第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗操作步骤常规脑血管造影(观察要点)畸形血管团的部位、大小供血动脉、引流静脉的数量及特点血流的流速及流量有无伴有动脉瘤、静脉瘤和动静脉瘘3DDSA选择工作角度(显示动脉返流及静脉引流)第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗操作步骤常规脑血管造影(DSA表现)第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗操作步骤常规脑血管造影(Spetzler-MartinAVM级别评估)第三章第二节体积0-3cm1分3-6cm2分>6cm3分位置非功能区0分功能区1分深引流静脉无0分有1分评分范围1～5分，总分数即为级别，即Ⅰ～Ⅴ治疗的难易程度及风险随级别上升脑动静脉畸形介入治疗操作步骤引入指引导管或长鞘在路图引导下将微导管置于靶血管根据栓塞胶的特点进行注胶前的准备栓塞材料的注入或释放适时拔除微导管第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗操作步骤复查造影第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗注意事项尽量选择口径细小的漂浮导管当注入低浓度的NBCA时，不急于拔管当畸形团较大时，应术中降低血压栓塞剂漏入肺部可给予患者吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA漏入肺部时会造成较严重的后果，应尽量避免。第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗术后处理卧床,肢体制动鱼精蛋白中和体内剩余的肝素全麻苏醒后常规行神经系统检查术后24小时保持平均动脉血压低于基础压的10%～15%/24小时严密观察病人生命体征预防感染：静脉或肌注抗生素3天。第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗术后处理常规应用地塞米松10mg,每8小时一次，每24小时后递减一次降颅压：甘露醇250ml静脉滴注每日1～2次。应用血管扩张剂，防止血管痉挛发生，改善被误栓的正常脑血管供应区的血供。罂粟碱30mg静脉滴注，2～3日减量停止。或尼莫地平静脉持续滴注。第三章第二节脑动静脉畸形介入治疗并发症误栓脑血管痉挛脑出血过度灌注综合征粘管和断管缺血性卒中癫痫第三章第二节三、颈动脉海绵窦瘘（CCF）定义：颈总动脉的任何分支,包括颈内动脉、颈外动脉及其分出的细小血管，与海绵窦的直接或间接交通第三章第二节第二节出血性脑血管病介入治疗颈动脉海绵窦瘘（CCF）病因:外伤性（最常见）车祸、坠落、撞击等间接外伤直接损伤：枪击、刺伤等自发性动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤等先天性动脉壁发育异常或畸形（常见于DAVF）第三章第二节颈动脉海绵窦瘘（CCF）临床表现:搏动性眼球突出颅内血管杂音眼球表面血管怒张和红眼复视及眼外肌麻痹眼底改变巩膜静脉窦充血和眼压增高视力下降头痛等第三章第二节颈动脉海绵窦瘘（CCF）诊断:头颅CT、MR可以提示诊断CTA或MRA可以确诊DSA为诊断金标准介入治疗为其首选治疗方法第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗适应证:所有的CCF都可首先考虑血管内栓塞介入治疗。直接型CCF。颅内血管杂音严重影响睡眠。经保守治疗无效或症状加重的患者。下列情况应作急症介入治疗：大量鼻出血、严重的脑缺血、蝶窦内假性动脉瘤、血管造影显示脑皮质静脉引流者第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗禁忌证:出、凝血功能障碍。严重的心、肝、肾功能不全者。蛛网膜下腔出血的急性期可先适当观察，待病情稳定后再行血管内栓塞治疗。第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗术前准备:术前12～24小时静脉滴注液体使进行水化，以减轻大剂量的对比剂对肾脏毒性。术前禁饮食、水6～8小时。择期手术的病人，应行Matas实验（压迫患侧颈动脉一次半小时，每日3～4次）。手术前8～12小时静脉应用皮质类固醇药物，以预防对比剂可能发生的过敏反应及术后脑水肿第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗常用器材:常规血管造影用品动脉加压输液装置及袋装生理盐水8F导引导管长交换导丝可脱性球囊及输送系统微导管系统球囊镊微弹簧圈覆膜内支架第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脉造影，并应行压颈试验，以全面了解：瘘口部位大小、位置是单瘘口还是多瘘口动脉供血情况颅底动脉环侧支循环情况瘘口以远的颈内动脉分支显影情况，即是“全盗流”还是“不全盗流”静脉引流情况第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:Barrow分型第三章第二节NeurosurgFocus32(5):E9,2012颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:经动脉入路-颈内动脉闭塞术瘘口过小而多发，瘘口因颈内动脉迂曲而位于死角，球囊或其他微导管不能进入瘘口瘘口过大球囊早期泄漏而导致有临床症状性假性动脉瘤多个球囊进入海绵窦，亦未将瘘口完全闭塞，应用经卵圆孔穿刺瘪缩球囊失败者球囊解脱移位，瘘口重现，无法在送入可脱球囊者瘘口附近有尖角状碎骨折片第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗操作步骤:经静脉入路经动脉栓塞有困难及危险者经其他途径治疗失败或复发者眼上静脉扩张并动脉化者第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗注意事项:栓塞术中应全身肝素化，术后应用鱼精蛋白中和肝素球囊进出海绵窦时应小心操作，防止球囊意外早脱到颈内动脉闭塞颈内动脉要慎重，当一次无法将瘘口完全闭塞时，可选择再次治疗，不要急于闭塞颈内动脉当行颈内动脉球囊闭塞时，应选用解脱力小的可脱球囊导管。第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗术后处理:绝对卧床24小时，避免剧烈活动以防球囊移位行颈内动脉栓塞术者，应酌情抗凝、扩容治疗以防止脑缺血预防感染，降低颅压治疗第三章第二节颈动脉海绵窦瘘介入治疗并发症:球囊早脱假性动脉瘤颅神经麻痹脑过度灌注综合征第三章第二节一、颈动脉血管支架植入术定义：利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架植入等技术，使狭窄、闭塞的颈动脉血管或腔道扩张、再通的一门技术第三章第三节第三节出血性脑血管病介入治疗颈动脉血管支架植入术第三章第三节适应证动脉内径狭窄超过70%狭窄50%-60%，伴明显关联症状，如反复TIA发作、同侧脑梗死病史等，或6个月内狭窄程度增加超过15%动脉内膜剥脱术效果不理想或术后再狭窄。手术风险高或无法以手术方法治疗的病变非动脉粥样硬化性狭窄自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者。不超过6个月的短段（小于10mm）动脉闭塞。颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。颈动脉血管支架植入术第三章第三节禁忌症严重的神经系统疾病已经造成严重残疾超过6个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期。病变动脉异常迂曲，没有合适入路者。生存预测不超过3年者。颈动脉血管支架植入术第三章第三节术前准备和器械一般脑血管造影准备脑保护伞，如AngioguardXP，Spider的保护伞2-4mm预扩球囊5mm×20mm或6mm×20mm后扩球囊自膨式支架根据术式备用不同型号的指引导管或长鞘（Shuttle）0.014in微导丝颈动脉血管支架植入术第三章第三节操作步骤股动脉穿刺后，全身肝素化行全脑血管造影检查。指引导管的头端放到锁骨以上的颈总动脉内保护伞的释放预扩颈内动脉狭窄处颈动脉血管支架植入术第三章第三节操作步骤支架的选择与释放后扩支架完整进行颈动脉分叉部位和颈内动脉颅外段远端造影检查，注意支架释放情况、有无血管痉挛及血管夹层等并发症回收保护伞。撤出导丝后，行颈动脉和颅内血管完整造影检查颈动脉血管支架植入术第三章第三节操作步骤颈动脉血管支架植入术第三章第三节并发症血管破裂斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞再狭窄脑过度灌注综合症支架移位血管痉挛其他并发症：导管扭结、导丝导管折断、导管栓塞及穿刺部位并发症等。二、急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗定义：急性脑梗塞后，脑动脉内直接局部注射溶栓药物，迅速直接的使闭塞血管再通，挽救“缺血半暗带”神经细胞，使神经功能迅速得以良好的恢复第三章第三节第三节出血性脑血管病介入治疗急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节适应证急性脑梗塞颈内动脉系统发病在4.5小时以内椎-基底动脉系统在12小时内CT或MR检查排除脑出血、蛛网膜下腔出血或其他颅内疾病，无出血倾向年龄小于80岁，无严重的心脏、肝脏疾病，肾功能正常部分因为房颤或其他原因造成的栓塞视网膜中央动脉闭塞所致急性失明者急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节绝对禁忌证出、凝血功能障碍者溶栓前临床症状已有明显改善。豆纹动脉闭塞超过4.5小时者。深昏迷超过4.5小时伴去脑状态、去脑强直时。短暂性脑缺血发作伴动脉硬化血管狭窄及有临床症状，而血管造影显示椎-基底动脉通畅者。血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧支循环急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节绝对禁忌证活动性颅内出血出血素质或出血性疾病治疗前收缩压〉200mmHg，或舒张压〉110mmHg单纯感觉障碍或共济失调有脑出血史血管造影提示近段大血管完全闭塞急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节相对禁忌证年龄大于70岁近6个月脑梗死，胃肠或泌尿生殖系统出血近3个月患急性心肌梗死、亚急性心内膜炎、急性心包炎及严重心力衰竭。近6周有外科手术、分娩、器官活检及严重外伤严重肾功能不全，糖尿病性出血性视网膜炎。孕妇或应用抗凝剂者治疗前收缩压〉180mmHg，或舒张压〉90mmHg急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节术前准备常规CT或MR检查，以明确梗死类型CTP或MRP判断是否存在“半暗带”昏迷、失语、严重吞咽困难者行气管插管高血压者予以降压急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节器械及药物脑血管造影器材5～6F导引导管微导管和微导丝、交换导丝、超滑导丝动脉输液加压袋组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）或尿激酶、鱼精蛋白、肝素等急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节操作步骤常规行全脑血管造影全身肝素化微导管置于病变处溶栓：常用的溶栓药物有尿激酶、r-tPA再次造影观察栓塞效果有条件的患者可以施行机械再通急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节操作步骤急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节术后处理凝血活酶时间降至正常值2倍以下拔鞘维持肝素化严密观察病人生命体征及神经系统功能变化。降颅压，根据病人情况给予甘露醇扩容、扩张血管治疗，应用神经细胞活化剂肝素化后口服抗血小板药物24小时后复查脑CT或1周后复查脑血管造影急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗第三章第三节并发症溶栓后出血再灌注损伤脑血管再闭塞小结第三章脑血管造影术是神经介入最基础的手术、是诊断脑血管病的金标准神经介入具有创伤小、疗效确切、并发症少等特点、已成为微创神经外科学领域重要组成部分谢谢