安宁疗护评估
表
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护理人员护计划于疗护1.疼痛治疗药物之建议: □无 □有 □Forcancerpain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant 其他__________________Forbreakthroughpain: □无 □有 ________________________预防处理便秘措施: □无 □灌肠 □药物 □其他 __________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗 □缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理 □被动运动 其他__________________3.心理社会问题照护：病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________ 家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________ 4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾 □生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______ 家属：□生命回顾 □生命意义的讨论□人际关系的修复连结 □宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________5.协助病人认知：病人：□诊断 □病情与预后 □DNR签署___家属：□诊断 □病情与预后 □DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail □PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________）营养水分取舍：（□TPN □IVfluid bloodtransfusion □other__________________）药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________）死亡准备：（□濒死症状评估与护理 □遗体护理 □临终照顾场所________□其他__________________）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________） 安宁共同照护表姓名： 男□女□病历号： 年龄：床号： 身份：□自费□保健照顾日期年 月 日照顾时间自□□：□□至□□：□□问题症状评估主要症状：病人ECOG： 分（请输入0-4分）.疼痛强度 分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）Forcancerpain:□acetaminophen□NSAID□tramadol□demerol□codeine□morphine□adjuvant□其他_____________________________________________________Forbreakthpain：□无□有___________________________________B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估 C.呼吸困难：最严重_______分 请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_______分 0分：无症状 1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_______分 2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______3.心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______
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