疑难病例讨论病例介绍：37床劳小婷,女，24岁，住院号:154773，入院时间:2015.03.1711:40诊断：HELLP综合征；产后子痫；胎儿窘迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕1产1孕37周+5LOA剖宫产一活婴；妊娠期高血压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。孕妇因“停经37周+5，下腹胀痛13小时余。”于03-17入院，查：T:36.6℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:148/88mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（-），有规则宫缩，胎心率140次/分，宫口开3cm，S-2，胎膜未破。入院检查：尿常规尿蛋白阴性、潜血2+。入院后孕妇要求阴道分娩，予严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压150/108mmHg，16：30开始出现胎心快160-176次/分，因胎儿窘迫，于17：36在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重1840g。术中出血约200ml，补液1000ml，尿50ml。新生儿转儿科治疗。术后安返病房，术后血压130-162/86-101mmHg。3月18日上午早餐后09:40左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理（山莨菪碱10mg肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢氧化铝片抑酸护胃处理，血压154/96mmHg。下午14:35突发抽搐1次，
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现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压200/120mmHg，立即给予静推安定、肌注杜冷丁75mg镇静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查子宫附件B超及肝胆胰脾B超。予硝普钠微泵静注并静推利尿20mg处理，静推10mg地塞米松，尿管引出酱油样尿液，予更换留置尿管及尿袋。清醒后转ICU重症监护，予硝普钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对症支持治疗；密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院产科主任刘建玲到ICU指导抢救用药，18:30再次出现抽搐1次，血压168/110mmHg，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，立即给予静推安定10mg，18:40予氯丙嗪25mg、异丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇250ml快速静脉滴注，3分钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁100mg，氯丙嗪25mg、异丙嗪50mg静脉滴注（微泵，按血压调速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产妇仍烦躁不安，并请全院会诊，19:00请麻醉师到场指导用药，予丙泊酚3ml静脉推注并予丙泊酚5ml/h维持。请消化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，再次复查床边B超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者心率99次/分，血压138/85mmHg，生命体征平稳。予利尿、持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护3天。于3月21日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压平稳，体温正常，腹部切口II/甲级愈合，宫缩好，宫底U-3F，恶露血性，25/3复查血常规示白细胞(WBC)11.0*10e9/L，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒细胞数8.7*10e9/L，中性粒细胞78.5%。血浆D-二聚体、肝功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白细胞正常，无发热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于3月26日出院。出院指导：嘱1周复查CRP及尿常规，监测血压，产后42天门诊复查并至12楼行康复评定；产后30天新生儿至妇幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母乳喂养6月；不适随诊；避孕2年。辅助检查：B超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。血常规：血小板(PLT)93×109/L，术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。尿常规：潜血3+，尿蛋白2+。C反应蛋白(CRP)：92.1mg/L。凝血：D二聚体8.50mg/L。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)：467.9U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)；872.2U/L，T-BIL:I26.3umol/L，直接胆红素(D-BILI):6.9 umol/L。心肌酶四项:明显升高。时间WBC4.0-10.0RBC3.50-5.80血红蛋白110-160血小板100-300总蛋白60-83APTT24-35AST0-40总胆红素5.1-20.03-1710.04.2813523281.426.513.25.73-1816.04.891569377.327.6872.226.33-199.43.501133962.9787.829.53-2013.33.331057562.465.410.83-2111.43.4811212767.125.58.53-2314.14.251362563-2511.03.9912832376.79.311.6各项检查指标护理重点/问题目标护理措施效果评价有受伤的危险：与子痫抽搐有关病人不发生抽搐/发生抽搐时无损伤1.置病人于单间病室，避免声光刺激，保持空气流通。卧床休息，一切必要的检查，治疗、护理操作尽量轻柔、集中。2.防止外伤:床边加床栏，防止坠床，将缠有纱布的压舌板放于上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤唇、舌。3.吸氧、保持呼吸道通畅:昏迷时取平卧位，头侧向一边，及时吸出分泌物及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎，必要时用舌钳将舌拉出，以免舌后坠影响呼吸，尚未清醒前应禁食，做好口腔护理。4.密切监测T、P、R，BP，备急救药品物品5.严密观察病情:注意抽搐持续、间歇时间及次数，昏迷的持续时间，注意各种并发症及药物副作用的出现，及时
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，专人护理，认真记录观察结果及治疗经过，及时
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写护理记录。6.遵医嘱予镇静降压处理。病人发生一次抽搐，牙龈出血。护理重点/问题目标护理措施效果评价潜在并发症：心功能衰竭，与原发病有关病人心功能良好1.严密观察病情，根据医嘱调整补液速度。2.心电监护，及时发现心率变化。3.监测中心静脉压指导补液速度。4.一旦发生心衰征象，立即予半卧位，遵嘱镇静、吸氧、强心、利尿。病人愈后好，无发生心衰。护理重点/问题目标护理措施效果评价有出血的危险：与血小板减少有关病人不发生器官内出血及DIC1.卧床休息，减少活动，防止自发性出血。2.保持皮肤清洁、修剪指甲，防止抓伤。3.注射时避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5分钟。4.密切观察阴道出血情况及其他部位出血情况、注意有无血尿。5.严密观察病情:注意有无头痛等不适，防止颅内出血，及早使用冰帽，减少脑耗氧量。6.正确执行医嘱：输注血小板。病人无发生器官内出血及DIC。问题：1、产妇血小板减少，在抽搐过程中出现牙龈出血，该如何止血？2、在抽搐昏迷后头部降温的时机与方式？3、静滴硫酸镁同时静推硝普钠降压如何观察？4、如何根据中心静脉压控制入液量？谢谢聆听！
浙公网安备 33021202002483