济南市居民基本医疗保险“两病”、“两药”门诊用药申请确认表济南市居民基本医疗保险“两病”、“两药”门诊用药申请确认表所属行政区：申请日期：年月日姓名性别由居民身份证申（18位）号码请人参保人住址根联系电话据实首次申请□增加病种申请□际情□01高血压况□02糖尿病病种号码填□03糖尿病（使用胰岛素）及名称写□04儿童原发性生长激素缺乏症治疗（使用重组人生长激素）□05原发性免疫球蛋白缺乏症治疗（使用静注人免疫球蛋白（pH4））申请定点医疗机构名称申请人（或监护人）签字认定病种名称：审核机构意见：鉴定情（盖章）况年月日说明：本表与审核材料复印件由审核机构留存；...
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