鼻窦球囊扩张术及其适应证_史剑波

73中国医学文摘耳鼻咽喉科学March2010,Vol.25,No.2/NEWSANDREVIEWS对于药物治疗无效的慢性鼻及鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）患者，目前有效的治疗方式就是经鼻内镜鼻窦开放手术，目的是通过鼻窦自然开口及窦口鼻道复合体重建鼻窦的通气和引流。最经典的手术方式是由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的经鼻内镜鼻窦手术，后经过Stammberger和Kennedy教授等的进一步发展，这项技术逐步成为目前公认的治疗CRS的经典手术：功能性内镜鼻窦手术（functionalendoscopicsinussurgery，FESS）。手术理念强调在术中切除不可逆的病变，开放阻塞的窦口，最大限度的保留具有功能的黏膜纤毛组织和鼻腔的正常解剖结构。但目前的手术方式和技术仍然难以达到真正意义的“功能性”鼻窦开放，解剖结构的破坏、窦口引流通道黏膜的损伤、术后术腔黏膜的创伤性水肿和炎症、术中难以控制的出血、手术导致的医源性损伤以及术后瘢痕形成等仍然难以完全避免。因此，FESS手术并非完美的鼻窦外科手术方式，开创新的手术技术、开发新手术器械及开拓新的手术理念，以求达到真正的功能性鼻窦微创手术仍然是鼻科学者们努力的方向。其中，鼻窦球囊扩张术（balloonsinuplasty）是近年许多鼻科医师最关注的一项技术革新。1鼻窦球囊扩张术的发展概况和基本原理近年来，导管技术的发展已经减少了泌尿外科、胃肠外科及心血管科等大型开放性手术的需要。基于导管治疗技术在治疗心脏疾病方面的成功，生物工程师开始寻求在其他医学领域应用这一技术。2002年美国的工程师将这项技术应用于鼻窦开放手术中，并于2005年获得美国FDA认证许可，获准应用于临床。其主要的配套设施包括鼻窦引导管、引导管手柄、鼻窦导丝和光源、各种型号的鼻窦球囊扩张管、球囊充水加压泵以及鼻窦冲洗管等。鼻窦引导管的头端针对不同的鼻窦，配有相应角度，包括0°、30°、70°、90°和110°。鼻窦球囊扩张术治疗CRS的基本原理[1]是：在鼻内镜直视下，将可承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的窦[关键词]　鼻窦炎（Sinusitis）；鼻窦疾病（ParanasalSinusDisease）；鼻窦球囊扩张术（balloonsinuplasty）史剑波中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，中山大学耳鼻咽喉科学研究所，广东　广州　510080江苏人，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事鼻科学的基础和临床研究。Email：tsjbent@163.com鼻窦球囊扩张术及其适应证史剑波，刘文龙口，给予一定压力使之膨胀，并持续一定时间，从而对窦口结构施压并扩张，无弹性的骨性结构发生骨折并扩展，有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形，扩大了相应的鼻窦口，从而形成鼻窦持续的通气和引流通畅。2鼻窦球囊扩张术的疗效和安全性研究进展首例鼻窦球囊扩张术是由Bolger和Vaughan[2]在尸头上开展的，该实验共使用球囊扩张了31个鼻窦（11个额窦，11个蝶窦，9个上颌窦），采用CT、内镜和大体解剖评估窦口开放程度与邻近组织（如眼眶和颅底）在窦口开放过程中的受累情况。结果显示球囊扩张对周围组织，如眼眶、颅底不会造成明显损伤，初步证实导管技术可以安全应用于鼻窦口的扩张。在此基础上，Brown和Bolger[3]率先将鼻窦球囊扩张术应用于10例CRS患者，开放3个额窦、10个上颌窦和5个蝶窦，随访2个月，所开放窦口未见明显回缩或闭合，因此认为鼻窦球囊扩张术较目前的鼻内镜手术对黏膜的损伤更小、出血更少，而且无严重并发症的发生，为临床大规模研究奠定了基础。鼻窦球囊扩张术的首个多中心研究[4]在北美进行，包括Bolger及Brown在内的10名经验丰富的耳鼻咽喉科医师共同参与了该项多中心、非随机前瞻性研究，该研究包括115例CRS患者，为期24周。观察指标主要包括手术并发症的发生率、术后随访中内镜检查窦口开放情况、生活质量调查（SNOT-20）等。入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：18岁以上成年患者；对药物治疗不敏感、确诊为CRS的患者，期望接受手术治疗。排除标准：大范围的鼻及鼻窦息肉；曾接受全组鼻窦手术；大范围的鼻及鼻窦骨异常增生；纤维囊性变；鼻窦肿瘤；颅面部外伤导致鼻窦解剖结构异常；纤毛运动障碍及孕妇。经过6个多月的随访，结果提示没有严重并发症的发生，窦口开放率为80.5%，开放不足者占1.6%，有17.9%的窦口在内镜下较难观察及判定其开放程度。SNOT-20均为持续超过基线的提高。有3例患者需再次手术。该研究进一步证实了鼻窦球囊扩张术的疗效。刘文龙中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，中山大学耳鼻咽喉科学研究所，广东　广州　510080专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 论坛鼻内镜外科EATURE74中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWSANDREVIEWS/March2010,Vol.25,No.2另外一项由Levine等[5]进行的大规模、多中心和非随机前瞻性研究，评价球囊扩张术治疗CRS（1036例）的安全性和有效性。本研究共开放了3276个鼻窦（包括1438个上颌窦，554个蝶窦，1284个额窦），平均每例患者开放3.2个窦口，术中和术后未发生与球囊导管相关的重大不良事件。经过平均40.2周的随访后，鼻窦的再次手术率为1.3%。95.2%的患者有鼻窦炎症状的改善，3.8%的患者无改善，1%的患者症状加重。术中出血量很少，甚至没有，而术后鼻窦感染的发生和严重性也明显比术前减轻。与传统FESS手术相比，球囊扩张术的术后清创次数也明显减少。Frederick等[6]和Raymond等[7]研究了66例CRS患者进行鼻窦球囊扩张术的疗效，其随访时间为1～2年，较好的评估了手术的远期疗效。其主要评价指标包括鼻内镜检查、CT和SNOT-20量 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 。结果显示术后1年CTLund-Mackay评分（1.95）和SNOT-20评分（0.91）与基线（CT评分为8.89，SNOT-20评分为2.14）相比有明显改善；术后2年CTLund-Mackay评分（2.69）和SNOT-20评分（0.87）与基线（CT评分为9.66，SNOT-20评分为2.17）相比也有明显改善，从而证实球囊扩张术的长期疗效是可靠的，患者术后的症状改善和影像学改变至少可维持2年以上。有关鼻窦球囊扩张术对儿童鼻窦炎的疗效研究报道非常少见。Ramadan等[8]对35例儿童CRS患者进行了鼻窦球囊扩张术。通过SNOT-20来评估其疗效，在术后12周内，其基线值从原来的1.7（n=10）下降到0.9（n=5），患者症状明显改善。报告结果推论表明使用鼻窦球囊扩张儿童阻塞性鼻窦是非常安全的，而且对于缓解鼻窦阻塞来说是一种非常有效的微创治疗方式。但是，鼻窦球囊扩张术在儿童CRS患者的应用尚需大样本的研究，而目前研究存在含量过少、随访脱落率过高、缺乏随机对照以及随访时间过短等问题，还缺乏足够的说服力证实其疗效。尽管许多文献已经报道了关于鼻窦球囊扩张术治疗CRS的安全性和疗效的相关研究，证明其是安全和有效的，但是循证级别不是很高，严格的大规模、双盲和随机对照试验尚未见报道。此外，多数研究只是将球囊扩张术的相关疗效指标与基线值相比较，而未与FESS手术进行比较，故无法直接得出球囊扩张术和FESS对于治疗CRS的优劣，使研究结果的说服力下降。对于双侧鼻窦炎的患者，如能在双侧鼻窦分别行球囊扩张术和经典FESS手术，并对相关指标进行随访和比较，进而比较两种术式的疗效和安全性，其说服力将大大加强。3鼻窦球囊扩张术的适应证鼻窦球囊扩张术目前尚无统一的入选和排除标准。多数文献认为手术治疗CRS的入选标准[9，10]为18岁以上成年患者且对药物治疗不敏感。排除标准通常包括：大范围的鼻及鼻窦息肉；曾接受全组鼻窦手术；大范围的鼻及鼻窦骨异常增生；纤维囊性变；鼻窦肿瘤；外伤导致的鼻窦解剖结构异常；纤毛运动障碍及孕妇。值得注意的是，鼻窦球囊扩张术目前应用范围还较局限，许多鼻窦炎再次手术的患者由于鼻腔解剖结构的改变都无法选择鼻窦球囊扩张术，从而大大局限了其应用范围。由于手术没有涉及解剖结构的改变，术后观察鼻窦口的开放程度在部分患者有一定困难。但是，随着鼻窦球囊扩张术在临床的应用推广和新型器械的开发，其适应范围将可能扩大。4鼻窦球囊扩张术的优势与劣势大量相关研究已经证实了鼻窦球囊扩张术的安全性和有效性，使其临床应用有了客观依据。鼻窦球囊扩张术的主要临床优势包括：①FESS手术过程中黏膜的破坏可导致术后黏膜瘢痕形成、引流通道破坏，术腔粘连，开口狭窄。国内许成利等[11]的研究已证实上颌窦自然开口下缘是上颌窦纤毛传输的主要途径，而保留上颌窦引流通道的完整，对慢性上颌窦炎的治愈至关重要。目前各种方法进行的窦口开放，球囊导管扩张术导致的创伤最小，黏膜破坏最小，几乎无出血，因此，术后最大限度的减少了粘连的形成和开口的再狭窄，术后所需清创次数也明显减少，进而提高了慢性上颌窦炎的治愈率；②由于手术仅扩大相应的窦口，因此最大程度的保存了鼻窦的正常结构，对颅底和眼眶的骨质不构成任何损伤，安全性好；③虽然筛窦和钩突的功能并不十分清楚，但其对空气中的抗原和病原有一定的屏障作用，对鼻窦口有一定的保护作用。熊观霞等[12]研究发现FESS术后模型的总鼻道流量明显减少，中鼻道和开放的筛窦区域的气流量增加在13%以上，术后模型鼻腔内部阻力减小，且以术腔中后部阻力减少为主，证实了FESS改变了鼻腔一些原有的生理力学特性。因此，鼻窦正常结构的保存仍然有很大的积极意义；④蝶窦开放术可以不切除上鼻甲而完成，对周围组织的损失极小，因而有可能降低了嗅觉减退和颅底损伤的风险；⑤手术过程出血量极少甚至没有出血，手术操作时间短，组织损伤小，大大降低了术后创伤反应及患者的痛苦，不需要术腔填塞，术后用药减少，住院时间缩短。球囊扩张术的缺点：①手术成本扩大。鼻窦球囊扩张术所需的器械不能重复使用，一个标准的6窦（蝶窦，额窦，上颌窦）开放通常使用3个引导管，1根导丝，1个球囊，增加了一次性器械费用约1200美元。②球囊扩张术无法清除CRS的骨质炎症。有学者认为CRS患者的骨质炎症侵及是该病经久不愈的主要原因，只有彻底的清除病变的骨质才能够根治疾病[13]。但也有不同观点认为，彻底清除病变骨质意义不大，也不现实。③球囊扩张术不能处理鼻息肉导致的阻塞，不能处理解剖结构异常导致的窦口堵塞。④手术适应证比较局限。5鼻窦球囊扩张术的应用前景从目前的文献资料和我们的临床经验来看，鼻窦球囊扩75中国医学文摘耳鼻咽喉科学March2010,Vol.25,No.2/NEWSANDREVIEWS张术尚无法完全取代经典的FESS手术，而且适应证相对比较局限。但是由于其窦口开放比较充分、对正常鼻窦黏膜损伤小、窦口引流通道破坏少、鼻腔正常结构保留好、术中出血少、术后恢复快等优势，而且十分安全。因此，鼻窦球囊扩张术联合合适的抗炎药物治疗，可能是今后部分CRS治疗的一个发展趋势，结果有待进一步的研究。1.赖银妍，许庚，史剑波.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻-鼻窦炎.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：73-75．2.BolgerWE，VaughanWC.Catheter-baseddilafionofthesinusostia：initialsafetyandfeasibilityanalysisincadavermodel.AmJRhinol，2006，20：290-294.3.BrownCL，BolgerWE.Safetyandfeasibilityofballooncatheterdilationofparanasalsinusostia：apreliminaryinvestigation.AnnOtolRhinollaryngol，2006，115：293-299.4.BolgerWE，BrownCL，ChurchCA，etal.Safetyandoutcomesofballooncathetersinusotomy：amulticenter24-weekanalysisin115patients.OtolaryngolHeadNeckSurg，2007，137：10-20.5.LevineHL，SertichAP，HoisingtonDR，etal.Multicenterregistryofballooncathetersinusotomyoutcomesfor1036Patients.AnnOtolRhinolLaryngol，2008，117：263-270.6.KuhnFA，ChurchCA，GoldbergAN，etal.Ballooncathetersinusotomy：one-yearfollow-up-outcomesandroleinfunctionalendoscopicsinussurgery.OtolaryngolHeadNeckSurg，2008，139：27-37.7.WeissRL，ChurchCA，KuhnFA，etal.Long-termoutcomeanalysisofballooncathetersinusotomy：two-yearfollow-up.OtolaryngolHeadNeckSurg，2008，139：38-46.8.RamadanHH，McLaughlinKE，JosephsonGD，etal.Safetyandefficacyofballoonsinusdilationinchildren.OtolaryngolHeadNeck参考文献Surg，2008，139：68.9.FriedmanM，SehalchP.Functionalendoscopicdilatationofthesinuses（FEDS）：patientselectionandsurgicaltechnique.OperTechOtolaryngolHeadNeckSurg，2006，17：125-134.10.LanzaDC，KennedyDW.Balloonsinuplasty：notreadyforprimetime.AnnOtolRhinolLaryngol，2006，115：789-790.11.许成利，左可军，许庚.上颌窦自然开口开放方式对上颌窦纤毛传输途径的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：259-262．12.熊观霞，詹杰民，许庚，等.功能性鼻窦内镜术后对鼻腔鼻窦气流的影响.中山大学学报（医学科学版），2009，30：205-210.13.LeeJT，KennedyDW，PalmerJN，etal.Theincidenceofconcurrentosteitisinpatientswithchronicrhinosinusitis：aclinicopathologicalstudy.AmJRhinol，2006，20：278-282.（收稿日期：2010-02-27）编辑　王琪　赵黎明第二十五期头颈外科高级研讨会通知中国医学科学院肿瘤医院拟于2010年5月中下旬举办“第二十五期头颈外科高级研讨会”。本研讨会旨在以规范和推广头颈肿瘤的治疗为目的，推动头颈外科事业的发展。研讨会以手术观摩为主，配合听课及学术讨论，使与会者能有所收获并提高专业水平。参会者可获得国家级继续医学教育证书及10学分。部分专题报告及研讨 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ：头颈外科总论（屠规益主任医师）；喉咽癌的综合治疗（唐平章主任医师）；鼻咽癌的挽救性手术、口腔肿瘤（徐震纲主任医师）；颈动脉受侵及其手术处理（祁永发主任医师）等。头颈外科高级研讨会每年举办1～2期。有意参加者请随时与我科联系。通讯地址：中国医学科学院肿瘤医院头颈外科王红老师；邮编：100021；电话：010-67759100、87788266、87787180；Email：hongbarbie001@vip.sina.com。会议本栏目由史赛克（北京）医疗器械有限公司协办