第十七章危重症患者的营养支持与护理护理学院临床综合教研室李小燕掌握：掌握营养支持的输入途径和
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；营养支持的护理和并发症的防治熟悉:营养评价指标，营养支持的适应症了解：了解危重患者的代谢特点第一节概述一、危重症患者的代谢变化能量消耗增加糖代谢紊乱：肝糖原分解↑,胰岛素分泌减少或相对不足，空腹血糖↑蛋白质分解代谢加速：蛋白质分解↑，尿氮排出量↑，机体出现负氮平衡。脂肪代谢紊乱：应激→儿茶酚胺↑→脂肪氧化利用率↑。饥饿时的主要能量来源二、危重症患者营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法人体测量生化及实验室检查综合营养评定体重：简单、直接、可靠的营养评定指标。晨起空腹，排空大小便后测量。一般以实际体重占理想体重百分比三头肌皮褶厚度(TSF)：用来评价体内脂肪的储备情况上臂肌围(AMC)：用来评价体内蛋白质的储备情况人体测量指标（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估：一般患者能量需要量为25-35kcal/（kg·d）蛋白质需要量评估：利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量.正常值35～45g/L,＜20g/L为严重营养不良。四、危重症患者营养支持原则（一）选择适宜的营养支持时机维持机体水、电解质平衡为第一需要在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施（二）控制应激性高血糖·研究表明，血糖＞109g/dl，死亡风险增加3倍采用强化胰岛素治疗可以提高营养支持的安全性与可靠性通过使用胰岛素严格控制血糖水平≤8.3mmol/L可明显改善危重症患者的预后，使MODS的发生率及病死率明显降低（三）选择适宜的营养支持途径肠外营养（parenteral nutrition, PN）即通过外周或中心静脉途径肠内营养（enteral nutrition, EN）即通过喂养管经胃肠道途径经胃肠道途径供给营养应是危重症患者首先考虑的营养支持途径对胃肠道完全不能接受营养物质补充的危重症患者可给予完全肠外营养支持（totalparenteralnutrition，TPN），即全部营养素通过中心静脉补充的营养支持方法对胃肠道仅能接受部分营养物质补充的危重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）相结合的营养支持方式，目的在于支持肠功能（四）合理的能量供给合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的应激早期，“允许性”低热卡喂养病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后能量补充需要适当的增加第二节肠外营养支持与护理一、肠外营养的适应证与禁忌证肠外营养适应证不能耐受EN和EN禁忌的重症患者:胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问
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胃肠道禁止使用的重症患者存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等其他在补充营养底物的同时，重视营养素的药理作用为改善危重症患者的营养支持效果，在肠外与肠内营养液中可根据需要添加特殊营养素1、葡萄糖：机体主要能量物质。每日用量：4-5g/(kg·d)（占总能量的50～60％），1g糖：4-8u胰岛素。2、脂肪乳剂：是肠外营养中重要的营养物质用量：l-2g/(kg·d)（占总能量的20-30％）3、氨基酸：合成蛋白质的基质，是蛋白质最简单的结构4、维生素：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质。5、微量元素肠外营养制剂二、肠外营养的途径1.经中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）2.经外周静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN）一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少，PN不超过2周的患者经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径三、并发症及护理1.机械性并发症置管操作相关并发症导管堵塞空气栓塞2.感染性并发症是PN最常见、最严重的并发症3.代谢性并发症常见于：①电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症等②低血糖③高血糖第三节肠内营养支持与护理一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养适应证胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养禁忌证肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者不宜给予EN，易引起肠坏死、肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN肠内营养
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的种类组件营养制剂要素膳匀浆制剂以某种营养素为主的营养制剂蛋白质、脂肪、糖类……人工精制而成，营养全面，无需消化可直接被吸收。高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵。系天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。价廉、方便、口感好。营养成份不完整。长期胃管十二指肠/空肠管胃造口胃造口十二指肠/空肠空肠造口肠内营养途径需要肠内营养短期鼻胃管造瘘管三、肠内营养的输注方式一次性投给每次不超过200ml，每天6～8次间歇重力输注借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内肠内营养泵输注适于十二指肠或空肠近端喂养的患者，是一种理想的EN输注方式四、肠内营养的并发症与护理最常见的是吸入性肺炎1.感染性并发症2.机械性并发症黏膜损伤1喂养管堵塞2喂养管脱出33.胃肠道并发症4.代谢性并发症恶心、呕吐与腹胀腹泻高血糖低血糖谢谢
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