老年人能力评估标准表

PAGE\*MERGEFORMAT#附件1：老年人能力评估 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 表（试行）日常生活活动能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分。分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（CF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（lADLs）》、《简易智能精神状态检查表MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《3atheI指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。附表1：老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1•卧位状态左右翻身0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2•床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3•平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右9但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人5•活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳6•上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语言指导卜或照看卜能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导卜或照看卜能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过半4分完全需要帮助，或更严重的情况8修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导卜或照看卜能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况9。穿/脱上衣0分不需要帮助1分在他人的语言指导卜或照看卜能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况10•穿/脱裤子0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够兀成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况11.身体清洁0分不需要帮助1分在他人的语言指导卜或照看卜能够元成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况12使用厕所0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够无成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况13。小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15。服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够兀成2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为—分附表2:精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1、时间定向0分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念2、空间定向0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称9不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出3、人物定向0分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人4、记忆0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0T个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆5、攻击行为0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现6、抑郁症状0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现7、强迫行为0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有1-2次强迫行为2分每周有1-2次强迫彳行为3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现&财务管理0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约1000元2分因担心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分评估项目具体评价指标及分值分值1、意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2、.视力（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3、听力（若平时0分可正常父谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清佩戴助听器。应在佩戴助听器的情况下评估）2分正常父流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见4、沟通交流（包括非语言沟通）0分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人父往，谈吐 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话附表3：感知觉与沟通能力评分表上述评估项目总分为12分，本次评估得分为___分附件2附件2老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:1•跌倒（30天内）□无□有2•谚妄（30天内）□无□有3。慢性疼痛□无□有4.老年帕金森综合征□无□有5.抑郁症□无□有6.晕厥（30天内）□无□有7•多重用药□无□有8.痴呆□无□有9。失眠症□无□有10.尿失禁□无□有11。压力性损伤□无□有12其他（请补充）：附件3：护理需求等级评定表（试行）护理需求等级维度老年人能力分级老年综合征罹患项数0级（能力完好）完好1-2项1级（轻度失能）完好3-5项轻度受损1-2项2级（中度失能）轻度受损3-5项中度受损1~2项3级（重度失能）中度受损3-5项重度受损1-2项4级（极重度失能）重度受损3-5项/5项及以上说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。附件4：护理服务需求评定表（试行）—、申请人基本信息申请人姓名性别出生日期年龄岁身份证号码手机户籍所在地区（县）街（镇）村（居）居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚居住情况□与子女冋住□与亲友冋住□孤寡□独居□与配偶冋住代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）村（居）路号房代理人电话二、评估情况评估类型□首次评估□重复评估本次评估时间年月曰老年人能力等级□完好□轻度受损□中度受损□重度受损老年综合征惟患项数三、评估结果护理需求等级□0级（能力完好）口1级（轻度失能）口2级（中度失能）口3级（重度失能）口4级（极重度失能）签名（盖章）：年月曰评估人员签字：年月日评估机构意见：□同意□不同意签名（盖章）：年月曰说明：本表由评估机构填写附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类1.头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2.头发清洁口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）手部、足部清洁指/趾甲护理6.会阴清洁7.温水擦浴8.沐浴9.协助进食（水）及指导10.协助更衣及指导11.协助大小便及指导12.失禁照护及指导13.整理床单位PAGE\*MERGEFORMAT#14.导尿PAGE\*MERGEFORMAT#14.协助有效咳嗽协助床上体位移动协助使用辅助器具移动协助使用热水袋等物品保暖安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、误吸窒息、走失等防护及指导）压力性损伤预防及指导二、护理与康复类1.生命体征监测2.冷疗和热疗3.吸氧4.无创辅助通气5.雾化吸入6.吸痰机械辅助排痰气管切开护理9.鼻饲10.留置胃管护理11.口服给药12.用药指导13.标本釆集15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.留置尿管护理灌肠肛管排气失禁护理造口护理血糖监测胰岛素皮下注射静脉留置针护理CVC维护PICC维护输液港护理局部给药直肠给药压力性损伤/伤口护理留置引流管护理保护具使用身体健康评估及评估后教育健康教育协助选择、使用辅助器具指导坐起训练站立训练36.行走训练37.平衡训练38.肢体训练39.呼吸功能训练40.失禁功能训练41.认知训练42.语言训练三、心理护理类1.心理评估2.心理支持3.心理沟通和疏导四、中医护理类1.刮痞2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3.艾灸4.中药泡洗5.穴位贴敷6.中药外敷7.中药给药护理8.中医情志护理中医饮食护理附件6：老年健康与医养结合服务管理工作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 —、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。（二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。二、项目对象和范围（一）项目实施对象。全国65岁及以上老年人。（二）项目实施范围。全国31个省（区、市）。三、项目内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果,每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度,每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。四、项目组织实施（一）组织机制。国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理;县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务,对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 合理使用和管理经费，接受县级卫生健康行政部门考核。（二）项目实施条件。对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。（三）项目经费保障。资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。各地要严格执行相关规定,加强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。（四）信息化应用。将65岁及以上老年人医养结合服务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。建立失能老年人健康评估与健康服务信息系统，录入失能老年人健康评估服务信息。（五）其他要求1、要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复。2、支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。五、项目考核指标（-）65岁及以上老年人医养结合服务率指标属性:数量指标。指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数xl00%。（二）65岁以上失能老年人健康服务率指标属性:数量指标。指标定义:年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数辺00%。一、项目考核与评估（一）考核对象。省级、地市级考核的对象为辖区各级卫生健康行政部门。县级考核的对象主要包括县级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构。（二）考核内容。项目组织管理情况。主要包括对项目的重视程度、组织协调力度、 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 的制定与落实等。项目资金管理情况。主要包括各级卫生健康行政部门补助资金拨付、工作经费安排等情况,基层医疗卫生机构的预算执行、财务管理等情况。各项工作任务完成情况。主要包括2项指标的完成数量。（三）考核办法。考核一般采取听取汇报、查阅资料、现场核查、问卷调查、电话调查、入户访谈等形式进行。电话调查可委托第三方开展，也可以根据实际情况，由考核组同步实施。老龄司健康服务处附件7：兴义市失能老年人评估项目工作领导小组和专家技术指导小组一、领导小组组长：曾成富副组长：唐贤花龙城成员：周仕梅王继良张昌娣贺江雁文华市卫生健康局党组书记、局长市卫生健康局党组成员、计生协专职副会长市卫生健康局党组成员、市疾控中心主任市卫生健康局老龄健康股负责人市卫生健康局财务股负责人市卫生健康局基层指导股负责人市疾控中心慢病科科长坪东街道办事处卫生服务中心负责人领导小组下设办公室在市卫生健康局老龄健康股，唐贤花人办公室主任，成员周仕梅、王继良、张昌娣，负责组织协调项目工作。二、专家技术指导小组组长：唐贤花市计生协专职副会长成员：文华坪东街道办事处卫生服务中心副主任医师周仕梅市卫生健康局主治医师贺江雁市疾控中心主治医师唐平市疾控中心执业医师负责老年人护理需求评估工作的技术指导、资料收集整理、信息报送等工作。附件8：老年人评估信息统计报表县级（市、区）接受能力评估老年人（人数）评估•结果备注能力完好（人数）轻度受损（人数）中度受损（人数）重度受损（人数）附件9：老年人评估基本信息表姓名性别1•男口2•女口民族年龄岁出生日期年—月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□文化程度1•无口2•小学口3•初中口4•高中及以上口婚姻状况1•未婚口2•已婚口3•丧偶口4•离婚口居住情况1•独居口2•与配偶居住口3•与子女居住口4•其他口经济來源1•退休/养老金口2•子女补贴口3•亲友资助口4•其他口信息提供者1•配偶口2•子女口3•其他口联系电话自理能力评估得分（）1.能力完好口2.轻度失能口3•中度失能口4.重度失能口序号:服务提供人:被服务人（代理人）日期：年月日序号姓名性别年龄评估结果能力完好轻度失能中度失能重试失能附件10：老年人评估信息汇总表