药品不良反应
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
表范例
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的? 严重?一般? 医疗卫生机构? 生产企业经营企业? 个人? 编码???????????????????
单位名称: 部门: 电话: 报告日期: 年 月 日
患者姓名 性别:男?女? 出生日期: 年 月 日 民族 体重 联系方式
(kg)
家族药品不良反应/事件:有?无?不详? 既往药品不良反应/事件情况: 有? 无? 不详? 不良反应/事件 不良反应/事件发生时间: 病历号/门诊号,企业填写医院名称,
年 月 日 名 称:速发性哮喘反应
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:
因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音
通用名称(含剂型，监商品名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 测期内品种用*注明)
一次30ml 2004年1月慢性气黄芪注射液 石家庄市神威药业有 0310621 静滴一日17日 管炎急注射液限公司 怀 一次 10:00-10:02 性发作 疑
药 品
一次2004年1月并 5%葡萄糖注射液 251医院制剂中心 031107 500ml静17日 溶媒 用 灭菌溶液 药 滴 10:00-10:02 品
不良反应/事件的结果: 治愈 ˇ 好转? 有后遗症? 表现: 死亡? 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 原患疾病:慢性气管炎急性发作
对原患疾病的影响: 不明显ˇ 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 表现: 导致死亡? 国内有无类似不良反应(包括文献报道): 有? 无? 不详ˇ国外有无类似不良反应(包括文献报道): 有? 无? 不详ˇ
报告人: 肯定? 很可能? 可能ˇ 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名:
报告单位: 肯定? 很可能? 可能ˇ 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名: 关联性评价
省级药品不良反应监测机构:肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名:
国家药品不良反应监测中心:肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名:
不良反应
分 析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系, 有? 无?
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型, 是?否?不明?
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻, 是? 否? 不明? 未停药或未减量?
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应, 是? 否? 不明? 未再使用?
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释, 是? 否? 不明? 报告人职业(医疗机构):医生? 药师? 护士? 其他? 报告人职务职称(企业): 报告人签名:
浙公网安备 33021202002483