介入手术患者交接记录单第三次修订
潍坊市人民医院
介入手术患者交接记录单
姓名 床号 登记号 性别 年龄 科室 拟手术名称 手术日期
术 前 交 接
T ? P 次/分 R 次/分 BP mmHg 测量时间
项 目 交班者填写 接班者核实 皮肤情况 ?正常 ?异常 ?正常 ?异常 备皮情况 ?合格 ?不合格 ?合格 ?不合格 导尿情况 ?无 ?有 管路标识:?无 ?有 ?无 ?有 管路标识:?无 ?有
?无 ?有 (刻度 cm) ?无 ?有 (刻度 cm) 胃管情况 管路标识:?无 ?有 管路标识:?无 ?有 病 历 ?门诊 ?住院 ?门诊 ?住院
X光片 ?无 ?有 张 ?无 ?有 张 病员服 ?无 ?有 (?上衣 ?下衣) ?无 ?有 (?上衣 ?下衣) 义齿 ?无 ?有 ?无 ?有 术中用药 ?无 ?有 ?无 ?有
碘试验 ?无 ?有 阴性? 阳性?
其 它 ?无 ?有 ?无 ?有
医护人员签字
时 间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
术 后 交 接
SPO % HR 次/分 R 次/分 BP mmHg 测量时间 2
项 目 交班者填写 接班者核实
?清醒 ?麻醉未清醒 ?清醒 ?麻醉未清醒 意 识 ?嗜睡 ?昏睡 ?昏迷 ?嗜睡 ?昏睡 ?昏迷 皮 肤 ?正常 ?异常 ?正常 ?异常
?无 ?有(?通畅 ?不畅) ?无 ?有 (?通畅 ?不畅) 尿 管 管路标识:?无 ?有 管路标识:?无 ?有
?无 ?有(?通畅 ?不畅) ?无 ?有(?通畅 ?不畅) 胃 管 (刻度 cm)管路标识:?无 ?有 (刻度 cm)管路标识:?无 ?有
?无 ?有 个(?通畅 ?不畅) ?无 ?有 个(?通畅 ?不畅) 引流管 管路标识:?无 ?有 管路标识:?无 ?有 穿刺处敷料 ?无 ?有(?清洁干燥 ?渗出) ?无 ?有(?清洁干燥 ?渗出) 静脉通道 ?无 ?有(?通畅 ?不畅) ?无 ?有(?通畅 ?不畅) 气管插管 ?无 ?有(刻度 cm) ?无 ?有(刻度 cm)
?门诊病历 ?住院病历 ?门诊病历 ?住院病历
?X光片 ?无 ?有 张 ?X光片 ?无 ?有 张
?病员服 ?无 ?有(?上衣 ?下衣) ?病员服 ?无 ?有(?上衣 ?下衣) 带回病房的物品 ?药品 ?无 ?有 ?药品 ?无 ?有
?液体 剩余液量 ?液体 ?无 ?有
?血液 ?无 ?有 ?血液 ?无 ?有 其它 ?无 ?有 ?无 ?有 医护人员签字
时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
修订时间:2013.7.3
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