基本医疗保险关系转移接续申请
表
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(此表由申请人或代办人填写)
编号:,闽,,三明市,(2011年),第 号,
参保人员信息
姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话
?居民 户籍 户籍地址 ?类型 ?农业 ?非农业
邮政
联系地址 编码
原参保地经 原参保地经办机构 ?办机构名称 行政区划代码
现就业地工作 ?单位
现参加的医疗
?职工医保 ?居民医保 ?其他,请说明, 保险类型
代办人员信息(若本人办理,则不需填写)
与参保人联系 姓名 关系 电话
邮政 联系地址 编码
申请人,或代办人,,签字,: 申请时间: 年 月 日
注:?已进行户籍改革的地区~选填居民,尚未进行户籍改革的地区~选填农业或非农业。
?根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
?以个人身份参保的人员不填写此项。
请加盖单位公章并同时提供该员增减变动月报表、个人参保登记表、一寸彩色免冠证件照、身份证复印件各一份~机关事业单位还应提供人事局工资追加单。
省内医保转移政策统一规定:
1. 医疗保险参保缴费应保持连续~不得随意中断。
2. 跨县域跨统筹区转移前后发生断保的~断报期间所发生的医疗费用不享受统筹支付
待遇。中断缴纳医疗保险费3个月以上的从续保之日起六个月内部享受转入地统筹基金支付
待遇。
3. 转移前后中断缴费的~须在转入地按当地规定的基数补足中断期间医疗保险费后~多个统
筹的参保时间方可合并计算累计缴费年限。
4. 跨统筹区转移的~转移人达到法定退休年龄~累计缴费年限,含视同,满25年~转入地统
筹区实际缴费年限满10年~方可享受退休人员医疗保险待遇。