自购白蛋白同意书(简单版)四川省第二中医医院使用外购药物风险告知书
现告知使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险:
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买,药品包装应完整,无破损;药品应在保质期内,无变质、变性。药品应有正规购买发票并妥善保存。
2、人血白蛋白属于血液制品,在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应,医院不负责任,但仍会尽力救治。
医师已经详细告知上述内容,我已经详细阅读以上内容,对医师详细告知的各种风险及费...
四川省第二中医医院使用外购药物风险告知书
现告知使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险:
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买,药品包装应完整,无破损;药品应在保质期内,无变质、变性。药品应有正规购买发票并妥善保存。
2、人血白蛋白属于血液制品,在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应,医院不负责任,但仍会尽力救治。
医师已经详细告知上述内容,我已经详细阅读以上内容,对医师详细告知的各种风险及费用表示完全理解。经慎重考虑,我__________(要求/不同意)使用外购药品。
患者姓名:患者(或法定代理人)签字:
或委托代理人签字:
告知医生签字:
日期:______年____月____日
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