压疮、跌倒分级管理
压疮的发生
评估
1. 入院时皮肤评估:皮肤有无破损，破损的部位、程度、范围，并记录于入院评估表上。
2. 压疮危险因素评估:如有卧床过久，长时间不改变体位;皮肤经常受物理性刺激，抵抗力低下;局部血液循环不良;全身营养缺乏，长期发热及恶液质等危险因素，就采取相应措施，避免局瓿长期受压;避免潮湿、磨擦及排泄物刺激;增进局部血液循环;增进营养摄入。
3. 有压疮危险的患者建立翻身卡，皮肤情况严格交接班并记录。
4. 邀请会诊:当遇到特殊情况自己无法解决时，应邀请会诊。
5. 申报难免压疮:当评估压疮难以避免时，向护理申报难免压疮。扩理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施，
附:申报难免褥疮条件
申报难免褥疮必须符合以下第一条及2、3、4中的任何一条。
1. 强迫体位
2. 高度水肿
3. 极度消瘦
4. 大小便失禁。
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患者跌倒的危险程度分级处理 1. 分级
第一级:没有任何认知、感觉或活动能力方面问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
。 第二级:有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断
视力受损，不平稳步态，失去定向力)或以前有跌倒记录。 2. 分级处理
第一级
(1) 确保患者可以随手触到呼叫器。
(2) 降低病床高度。
(3) 因定好庆及轮椅。
第二级
(1)床尾挂坠倒危险标记。
(2)病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。
(3)每班评估患者的认知、感觉及活动能力。
(4)病床高度要适中，床、椅的轮子要固定。
(5)床两边要加床档。
(6)向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮
助。
(7)协助大小便。
(8)提供移动协助。
(9)让家属陪护患者并交待有关事项。
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防止各类导管脱落的处理
预案
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为了加强各类留置导管患者的护理，保持各类导管的功能，保证患者的安全，促进患者的康复，制定如下预案。
1. 患者各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防
患者活动时牵拉、脱出。
2. 护士加强巡视和观察各灯留置导管的患者，保持导管通畅。防止
扭曲、受压、折叠和牵拉。发现问题及时妥善处理。 3. 护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的
需求，以免活动时致导管脱落。
4. 加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外
脱落，使患者配合并认知。
5. 对精神异常或烦躁者，应有专人守护;遵医嘱使用镇静药物或给
予保护性约束，防止导管意外脱落。
6. 如发生导管意外脱落，应立即采取以下措施:
1) 立即通知医生，指导患者制动，协助采取合适的体位。
2) 以无菌敷料覆盖引流口，严密观察患者的反应。
3) 如果是胸腔闭式引流管脱落应紧急封闭引流口，防止空气进
入胸膜腔引起气胸。
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预防患者坠床/摔伤的
管理制度
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为了预防高风险患者坠床/摔伤，护士必须对高风险患者进行教育和采取有效措施，加强管理。
1. 对意识障碍、躁动不安或有精神症状的患者应当使用护栏，必要时使用保护性约束带，并有家属陪伴。
2. 在床上活动有患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要让护士给予协助。
3. 对小儿、术后意识恢复前的患者，专人监护或家属陪伴，并采取防护措施，防止坠床/摔伤。
4. 对年老、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，防止摔伤。
5. 对有可能发生病情变化者，认真做好健康教育，告知患者避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外，病情需要卧床休息的患者，知道不随意下床，以免摔伤。
6. 一旦发生坠床/摔伤，立即启动坠床/摔伤
应急预案
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，加强对患者的护理。
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