居民死因报告卡(死亡医学证明
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
)
附件2 居民死因报告卡(死亡医学证明书)
卫统 25
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
_________省_________市_________区(县)_______街道(乡) 编号: 死者 性别 主要职业 常住户 民族 身份证 及工种 口住址 姓名 1.男2.女 婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不 文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 生前工 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 半文盲 学 学 学 详 作单位 出生 死亡 实足 死亡 1.医 2.急诊 3.家中或赴 4.外地 9.不 日期 年 月 日 日期 年 月 日 年龄 地点 院 室 医院途中 及其他 详 可以联系的 住 址 或 家属姓名 工作单位 致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名，勿填症状体征) 发病至死亡大概时间间隔 I.(a)直接导致死亡的疾病或情况:
(b)引起(a)的疾病或情况:
(c)引起(b)的疾病或情况: II.其他疾病诊断(促进死亡，但与
导致死亡无关的其他重要情况): 死者生前上述疾病 1.省级(市) 2.地区级(市) 3.县级(区) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及
的最高诊断单位: 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据: 1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 住院号: 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年 月 日 (以下由统计人员填写)根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号:
,背面,
调 查 记 录
死者生前病史及症状体症:
被调查者 与死者 联系地址或 电话 姓 名 的关系 工 作 单 位 号码 死因 调查者 调查日期 推断 姓 名 年 月 日
填表说明:
1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等,还可详细填写工种～如车工、钳工、电工、纺 织工等。
2、常驻户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整～包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿～可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告:在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现～如肺心病、脑出血、颅内损伤,不要填写呼吸、循环衰竭等情况),(b)中填写引起(a)的疾病或情况～如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因,骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等,,(c)中填写引起(b)的疾病或情况～如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位:一般指死者主要疾病的最后诊断单位～也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位～如省,市,级医院包括相当于省级及以上的各类医 院～其余依此类推。
死亡医学证明书存根 死亡医学证明书 居民死亡殡葬证
编号: 编号: 编号:
死者姓名 死者 性 民 死者姓名
身份证编号: 姓名 别 族 性别 实足年龄
性别 身份证编号 实足年龄 身份证编号
实足 常住户 常住户
年龄 口地址 口地址
常住户 死亡 死亡日期 死亡
口地址 原因 年 月 日 原因 一 根本 三 家属姓名 四 死亡日期
死因 及联系处 家属姓名
家属姓名 医生 户籍民 及联系处 联 及联系处 联 签字 警签字 联 医生签字
医师 医疗单位 派出所 医疗单位
签名 盖章 盖章 盖 章
填报 派出所
日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 盖 章
注:此联由户口登记机关保存。 年 月 日
说明:1、持此证到火葬场办理尸体
火化手续。2、此证无医生签字、医 院和派出所盖章无效。
出生医学证明书存根 出生医学证明书 出生医学证明书
编号: 省 市 区(县) 街道(乡) 编号:
婴儿 性 婴儿 性别: 出生时间: 婴儿 性
姓名: 别 姓名 1男 2女 年 月 日 时 分 姓名: 别
出生日期: 年 月 日 出生地点 出生孕周 周 出生日期: 年 月 日 时 分
出生地点: 第 出生体重 克 畸形: 1无 2有 畸形种类: 第 出生地点: 第 父亲 年 父亲 父亲身份证编号: 文化 1大 2中 3小 4文 9不 父亲姓名 年龄
姓名: 龄 姓名 程度: 学 学 学 盲 详 国籍 民族
工作单位 职业 民族 工作单位 身份证编号:
母亲 年 二 母亲 母亲身份证编号: 文化 1大 2中 3小 4文 9不 三 工作单位: 一 姓名: 龄 姓名 程度: 学 学 学 盲 详 母亲姓名 年龄
工作单位 职业 民族 工作单位 国籍 民族
户主地址:
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
生育: 胎次: 分娩 1自 2臀 3臀 4胎 5产 6剖 身份证编号
接生者(盖章): 联 是、否 方式: 然 助产 牵引 吸 钳 腹产 联 工作单位: 联 接生单位: 产时并发症:0无 1子 2产后 3滞 4胎盘 5子宫 6胎膜 7其 家庭住址: (盖章) 痫 出血 产 滞留 破裂 早破 他 接生者(盖章)
接生者签字: 接生单位(盖章): 接生单位(盖章) 婴儿母亲签字:
婴儿母亲签字: 家庭住址: 婴儿母亲签字:
年 月 日 填报日期: 年 月 日 年 月 日
说明:1婴儿父亲或母亲无身份证～身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。 2出生婴儿家属持说明:此联由户口登记机关保存
此联到户口登记机关办理出生登记手续～卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。
浙公网安备 33021202002483